3.4 Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона (БК)

- Рекомендуется начинать лечение свищей заднего прохода на фоне БК с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. С целью снижения активности болезни Крона и уменьшения выраженности воспалительных изменений в области свища применяются иммунодепрессанты и ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** и др.) [109 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Перианальные поражения при БК встречаются в 40 - 80% случаев. Выбор метода лечения свища заднего прохода при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода. Как правило, лечение свищей на фоне БК начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [113, 114]. Применение инфликсимаба** и других препаратов ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), способствует заживлению свищей заднего прохода, в среднем, в 46% случаев [111]. Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием высоких, сложных, множественных свищей, разрушением структур запирательного аппарата прямой кишки на фоне обострения БК, является формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся экстирпацией прямой кишки или резекцией прямой кишки или брюшно-анальной с резекцией внутреннего сфинктера [112 - 116].

- Не рекомендуется иссечение поверхностного и глубокого свищевого хода у пациентов с БК в случае отсутствия каких-либо клинических проявлений [116, 117].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Свищи заднего прохода на фоне БК могут быть "вторичными", т.е. связанными с основным заболеванием. Язвенные дефекты с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке, часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов, затеков при инструментальных методах обследования. Также свищи могут быть связаны и с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется [116, 117].

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

- Рекомендуется рассечение или иссечение поверхностного свища в просвет кишки у пациентов с интрасфинктерными или транссфинктерными свищами захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера на фоне БК [113, 115, 116]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Рассечение или иссечение поверхностного свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством при интрасфинктерных свищах и свищах захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера.

Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота стула и его консистенция.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56 - 100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6 - 12% [113, 116, 119, 120].

- В случае лечения свища заднего прохода у пациентов с транссфинктерными свищами, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами заднего прохода на фоне БК, первым этапом рекомендуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования полости абсцесса (затека) и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия [113 - 115].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем, у 20 - 40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке [97, 121 - 123].

- Вторым этапом пациентам с транссфинктерным свищом, захватывающим более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерным свищом заднего прохода на фоне БК рекомендуется операция, направленная на ликвидацию свища (иссечение транссфинктерного и экстрасфинктерного свищевого хода), причем в каждом конкретном случае выбор варианта вмешательства решается индивидуально. Допустимо применение любого из вышеописанных методов [53, 71, 83, 84, 90, 125 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)