Приложение N 1. Заключение клинической оценки качества протезирования (Рекомендуемый образец)

Заключение клинической оценки качества протезирования

Дата исследования: _________________________________________________________

Учреждение _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида _______________________________

__________________________________________________________________________

Пол ______ Возраст _______ Вес _________ Рост _________

Диагноз (основной) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

диагноз сопутствующий _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Уровень ампутации ____________________ Длина культи ________________________

Длина сегментов контрлатеральной конечности ________________________________

Расстояние тубер-пол _______________________________________________________

Форма культи: умеренно коническая, коническая, цилиндрическая, булавовидная, иное __________________________________________________________________________

Функциональное состояние культи ___________________________________________

Причина ампутации: травма, сосудистая патология, диабет, онкология, иное __________________________________________________________________________

Наличие контрактур, их вид _________________________________________________

Сведения о комплектующих модулей протеза, на котором оценивается качество передвижения пациента:

вид культеприемной гильзы ______________________________________________

модуль коленного/тазобедренного шарнира __________________________________

модуль стопы ___________________________________________________________

сроки получения протеза (период пользования) ______________________________