II. Оценка уровня двигательной активности инвалидов с ампутационными дефектами верхних и нижних конечностей

4. При подготовке к первичному протезированию инвалида необходимо определить потребности и возможности инвалида в пользовании конкретными видами протезов, то есть провести оценку уровня двигательной активности (оценку уровня потенциальной двигательной активности).

В основе данного процесса находится изучение физических показателей инвалида (возрастного аспекта, антропометрических данных, выносливости, силовых и координаторных показателей), выявление у него сопутствующей патологии, психологического настроя.

5. Оценка уровня двигательной активности осуществляется с учетом основных положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья <1> (далее - МКФ) и позволяет охарактеризовать влияние нарушенных структур и функций организма инвалида на его активность, функционирование и участие в жизни общества. Оценка уровня двигательной активности является инструментом для определения показаний для назначения того или иного вида протезно-ортопедического изделия, которое позволит добиться оптимального функционального и социального восстановления инвалида.

--------------------------------

<1> Одобрена на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

6. При подготовке к повторному протезированию рекомендуется использовать те же оценочные подходы, что и при подготовке к первичному протезированию, и так же определяться уровень двигательной активности, в том числе с учетом степени освоения протеза.

Существуют различные системы по оценке уровня двигательной активности инвалида при первичном и повторном протезировании, при которых ступеней активности может быть от 3 до 5. Помимо отличий в ступенях активности, системы отличаются и ведущим критерием по оценке возможной эффективности протезирования (достигнутого результата).

При трехуровневой системе, в основу которой включен такой критерий как трудоспособность, ожидаемый результат протезирования может быть определен как "благоприятный", "удовлетворительный" и "неудовлетворительный".

При "благоприятном" ожидаемом результате должны быть предпосылки для полного восстановления трудоспособности инвалида в результате реабилитационных мероприятий. Это возможно при повышении уровня двигательной активности до возможности обеспечения свободного или частично ограниченного передвижения с применением протезно-ортопедического изделия, при этом в обоих случаях инвалид возвращается к прежней профессии.

При "удовлетворительном" ожидаемом результате уровень двигательной активности так же предположительно увеличится, имеются предпосылки для полного или умеренно ограниченного восстановления ходьбы, выполнения бытовых и трудовых функций, но без возможности возвращения инвалида к прежней работе, в связи с чем требуется его профессиональное переобучение.

"Неудовлетворительный" результат складывается из невозможности восстановления функций опоры и движений с помощью протезно-ортопедических средств. Наиболее часто характерен для инвалидов с тяжелыми дефектами и последствиями заболеваний опорно-двигательной системы, осложненными множественными вторичными деформациями и сопутствующими заболеваниями. При этом сохраняется вероятность, что результат может быть улучшен после дополнительного лечения, например, после хирургической или консервативной подготовки к протезированию.

7. Возможно использование и других критериев по определению степени потенциального восполнения (возмещения) утраченных опорно-двигательных функций и компенсации косметического дефекта человека с культями или аномалиями развития нижних и верхних конечностей, за счет которых обеспечивается возвращение к бытовой, трудовой жизни, интеграция в общество.

8. При оценке возможности протезирования верхней конечности в первую очередь учитываются показатели физического развития организма, уровень здоровья и степень выраженности тех заболеваний, которые могут препятствовать или ограничивать протезирование или приводить к вторичным нарушениям.

Во вторую очередь оценивается культя - ее длина, сила и тонус отдельных мышц и мышечных групп, в том числе в составе различных мышечных цепей, свобода движения культей, управляемость, наличие дефектов и заболеваний культи, которые также могут ограничивать или препятствовать пользованию протезом, - и проводятся тесты, позволяющие оценить возможность пользоваться протезом в перспективе (носить изделие определенной массы, управлять им для самообслуживания и трудовой деятельности, оценить перспективу формирования сколиотической деформации, мышечно-тонических синдромов и так далее).

Следующим этапом проводится оценка двигательной активности инвалида с определением перспективной возможности пользования тем или иным видом протеза, подбираются узлы протеза, предполагающие обеспечение потребностей инвалида. Завершающим этапом является составление плана программы подготовки к протезированию.

9. Уровень двигательной активности лиц с ампутационными дефектами нижних конечностей оценивается, как правило, в большем объеме, поскольку ходьба на протезе является значительной физической нагрузкой. Это связано с более интенсивной работой мышц, принимающих участие в акте ходьбы, и, соответственно, с дополнительными затратами энергии.

Постоянная интенсивная мышечная работа по управлению протезом может провоцировать ишемию культи и контралатеральной конечности, особенно при наличии окклюзионных заболеваний периферических артерий, усугубление проявлений ишемической болезни сердца при ее наличии в анамнезе.

У инвалидов с ампутационными дефектами нижних конечностей снижается переносимость физических нагрузок. Степень снижения зависит в первую очередь от уровня ампутации. Тестирование проводится методом ручной велоэргометрии, с учетом расчета пороговой мощности нагрузки и объема выполненной работы.

Данные показатели, как правило, определяются достоверно ниже у инвалидов с парными культями бедер и выше у пациентов с более низкими уровнями ампутационных дефектов. Также выявляли более высокое потребление кислорода на максимально возможной нагрузке у инвалидов с ампутационными дефектами в сравнении с группой контроля, включающей соматически относительно здоровых граждан. В то же время дозированная физическая нагрузка увеличивала физическую выносливость, снижала потребность в кислороде миокардом, что повышало функциональные резервы кардио-респираторной системы.

10. С целью определения допустимых физических нагрузок выделяют четыре степени двигательных возможностей (низкие, сниженные, средние, высокие) и соответствующие двигательные режимы (щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий).

Условно пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей можно отнести в следующие группы:

а) инвалиды после ампутации на уровне стопы, голени, бедра относятся к группе со средней степенью двигательных возможностей;

б) инвалиды после ампутаций обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени относятся к группе со сниженными двигательными возможностями;

в) инвалиды, перенесшие ампутации трех конечностей, относятся к группе с низкими двигательными возможностями.

При определении двигательных возможностей рекомендуется учитывать уровень должного максимального потребления кислорода, общее состояние, возраст, уровень привычной двигательной активности, а также ряд функциональных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, приеденных в таблицах N 1 и N 2.

Таблица N 1

Критерии двигательных возможностей инвалидов после ампутации

нижних конечностей

Таблица N 2

Допустимые значения показателей гемодинамики и внешнего

дыхания при физических нагрузках

11. Культи конечностей делятся на функциональные, малофункциональные и нефункциональные.

Малофункциональные и нефункциональные культи, связанные с их пороками и заболеваниями, в том числе сформированными вследствие пользования протезом, могут ограничивать или препятствовать пользованию протезом. В каждом случае, при наличии изменений культи у инвалидов, вопрос о реабилитационной помощи решается индивидуально. Пути решения могут быть различны - оперативное лечение, консервативная терапия, применение сложного или атипичного протезирования или сочетание вышеуказанных методов.

12. Для определения уровня двигательной активности лиц с ампутационными дефектами нижних конечностей предлагается использовать классификационную систему MOBIS, в соответствии с которой:

1) низкий уровень активности - возможность передвижения в ограниченном пространстве (инвалид передвигается на короткие расстояния в пределах квартиры или дома с помощью дополнительных средств опоры (ходунки, костыли и т.д.) или с помощью посторонних лиц), надевание и управление протезом затруднено;

2) средний уровень активности - ограниченные возможности передвижения во внешнем мире (инвалид передвигается с помощью протеза по ровной поверхности, без дополнительных средств опоры), продолжительность и дальность ходьбы умеренно ограничены, самостоятельное надевание протеза, управление протезом среднее;

3) повышенный уровень активности - неограниченные возможности передвижения во внешнем мире (инвалид может передвигаться на протезе с различной скоростью, без затруднений преодолевая любые препятствия), выполнение значительных бытовых или производственных физических нагрузок, связанных с нахождением на ногах, продолжительность и дальность ходьбы инвалида по сравнению со здоровыми человеком ограничена незначительно;

4) высокий уровень активности - неограниченные возможности передвижения во внешнем мире с повышенными требованиями к протезированию (инвалид уверенно передвигается с помощью протеза), продолжительность и дальность ходьбы не ограничены, отличное управление протезом. Вследствие активной эксплуатации протеза и повышенных функциональных потребностей повышаются требования к конструкции протеза - повышенная надежность узлов и их динамическая активность, надежное крепление протеза и увеличенные амортизационные функции.

13. Также в качестве инструмента для оценки возможности передвигаться инвалидам с ампутацией нижней конечности используется "предиктор мобильности ампутантов" <2> (далее - ПМА), в котором при исследовании применяется балльная система оценки функциональности инвалида при выполнении заданий, приведенных в таблице N 3.

--------------------------------

<2> Amputee Mobility Predictor, разработанный Advanced Rehabilitation Therapy.

Таблица N 3

Балльная система оценки ПМА

Задания, указанные в таблице N 3, выполняются инвалидом без протеза (далее - ПМАбезПРО) или с протезом (далее - ПМАПРО) согласно таблице N 4. Перед выполнением инвалиду даются рекомендации по выполнению каждого задания или группы заданий. Если эксперт, проводящий исследование, или инвалид не уверен в безопасном исходе какого-либо задания, это задание не выполняется. Совершается только одна попытка на каждое задание. На проведение оценки отводится не более 2 дней.

Таблица N 4

Уровень ампутации нижней конечности

По результатам исследования определяется функциональный уровень активности по классификации Medicare (MFCL) <3> согласно таблице N 5:

--------------------------------

<3> Predict the Medicare Functional Classification Level.

К0 - функциональный уровень 0. Инвалид не обладает способностью и потенциалом безопасно передвигаться или перемещаться ни при содействии, ни без содействия, и протез не повысит его качество жизни и мобильность;

К1 - функциональный уровень 1. Инвалид обладает способностью или потенциалом пользования протезом для перемещений или передвижения по ровным поверхностям с неизменным ритмом. Типично для инвалида, ограниченно или неограниченно передвигающегося по дому;

К2 - функциональный уровень 2. Инвалид обладает способностью или потенциалом передвижения со способностью преодолевать невысокие средовые барьеры, такие как обочины тротуаров, лестницы и неровные поверхности. Типично для инвалида, ограниченно передвигающегося в обществе;

К3 - функциональный уровень 3. Инвалид обладает способностью или потенциалом передвижения с переменным ритмом. Типично для инвалида, передвигающегося в обществе и способного преодолевать большинство средовых барьеров. Может заниматься профессиональной, лечебной или лечебно-физкультурной деятельностью, требующей пользования протезом не только для простого передвижения;

К4 - функциональный уровень 4. Инвалид обладает способностью или потенциалом передвижения за рамками элементарных навыков передвижения, демонстрирует высокие уровни воздействия, стресса или энергии. Типично для протезных требований ребенка, активного взрослого или спортсмена.

Уровень:

AMPnoPRO КО (0 - 8) K1 (9 - 20) К2 (21 - 28) КЗ (29 - 36) K4 (37 - 43)

AMPPRO K1 (15 - 26) K2 (27 - 36) K3 (37 - 42) K4 (43 - 47)

Таблица N 5

Функциональный уровень активности по классификации

Medicare (MFCL)

14. Оценка по определению потенциальной активности инвалида завершается первичным тестированием силы, гибкости и координации, коррекцией программы физической реабилитации, подготовкой к процессу протезирования, идущему уже после оперативного вмешательства по усечению конечности. Проведение комплекса исследований, включающих мануально-мышечное тестирование, осмотр специалистами, позволяет сформировать заключение об определении уровня двигательной активности инвалида с ампутационными дефектами верхних и нижних конечностей и завершить первичный цикл оценки функциональных возможностей инвалида при подготовке к протезированию.