3.2.1. Острые осложнения

- При ДБ, осложненной абсцессом, размером более 3 см, рекомендуется начинать лечение с использованием малоинвазивных методов [49, 58].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: при размере абсцесса более 3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения и увеличении размеров абсцесса изначально меньшего диаметра, показана эвакуация содержимого гнойника одним из возможных методов (пункция, пункция и дренирование абсцесса, в том числе и под контролем УЗИ или КТ, внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса: A16.30.007.001 Дренирование брюшной полости под контролем ультразвукового исследования; A16.30.007.002 Дренирование брюшной полости под контролем компьютерной томографии; A16.30.007 Дренаж перитонеальный; A16.30.043 Вскрытие и дренирование внутрибрюшной флегмоны, абсцесса; A16.30.059 Дренирование забрюшинного пространства; A16.30.070 Дренирование полости) и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30 - 40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [49, 58].

- При ДБ, осложненной перитонитом, а также при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения абсцесса, рекомендуется экстренное хирургическое лечение в объеме резекции толстой кишки (A16.18.002 Иссечение толстой кишки, частичное, A16.18.006 Резекция и формирование стомы) с участком перфорации [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича [59]. Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации - выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы.

Лапароскопические и открытые вмешательства одинаково эффективны при хирургическом лечении перфоративного дивертикулита [60].

При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановым вмешательством. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспаленные участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб. Необходимо минимизировать возможность вскрытия соседних клетчаточных пространств (забрюшинное, пресакральное и т.д.), тем самым открывая новые пути для распространения гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Нужно строго придерживаться принципов лечения абдоминального сепсиса, тем более осложненного септическим шоком, по возможности сокращая травматичность и продолжительность вмешательства.

В специальной литературе ведется дискуссия о возможности формирования колоректального анастомоза при острых гнойно-воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни. Авторы, отстаивающие такую возможность, уточняют, что это допустимо только в тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний [61, 62]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой. Тем не менее, следует помнить, что основной задачей в такой ситуации является лечение абдоминального сепсиса, а не облегчение последующих этапов хирургического лечения.

- Операция санации и дренирования брюшной полости при перфорации дивертикула с развитием перитонита не рекомендуется к применению [63].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Операция санации и дренирования брюшной полости при перфоративном дивертикулите сопровождается трехкратным увеличением риска продолжающегося перитонита, формирования внутрибрюшных абсцессов и необходимостью повторных хирургических вмешательств по сравнению с операциями резекции ободочной кишки [63].

- При продолжающемся толстокишечном кровотечении рекомендуется остановка кровотечения эндоскопическом методом [33].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: при эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения одним из доступных эндоскопических методов (A16.30.074 Клипирование кровоточащего сосуда эндоскопическое; A22.12.006 Эндоскопическая остановка кровотечения с помощью лазерной фотокоагуляции; A22.30.033 Коагуляция кровоточащего сосуда)

- При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется выполнить селективную артериографию (A06.12.041 Ангиография сосудов органов брюшной полости) с эндоваскулярной эмболизацией сосудов [33].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Эффективность ангиографии с эмболизацией составляет 76 - 100% с риском рецидива кровотечения менее 20% (A16.12.051 Эндоваскулярная эмболизация сосудов) [33]. Применение метода ограничивается небольшим опытом его использования.

- При неэффективности эндоскопической и эндоваскулярной остановки кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется выполнить хирургическое вмешательство в объеме резекции ободочной кишки или колэктомии (A16.18.002 Иссечение толстой кишки, частичное, A16.18.006 Резекция и формирование стомы) [28, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях [28]:

1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.

2. Необходимость большого объема гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).

3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.

Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10 - 20%. Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения [33]. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендо-ректального анастомоза показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность - до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0% [33].

При дивертикуле Меккеля, осложненного кровотечением и/или воспалением, в зависимости от выраженности и распространенности патологических изменений, целесообразно выполнить или дивертикулэктомию или резекцию тонкой кишки, при этом важно, чтобы резекция производилась в пределах неизмененных тканей для избежания рецидива клинической картины заболевания вследствие сохранения в кишке гетеротопической ткани [81 - 85, 87].