3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________ _____________________ Дата: ________________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

его представителя) <3>

Данные подтверждены: _____________________ _____________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала)

М.П.

┌─┐

│ │ Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех

└─┘ этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания

медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное

информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение,

приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая

рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках

законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости

прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации,

диспансерного наблюдения, иное информирование) <3> и получение выписки

о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной

почте.

______________________________ ___________________________________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)

его представителя) <12>

┌─┐

│ │ Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4

└─┘ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том

числе сведений, содержащихся в копии основного документа,

удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

______________________________ ___________________________________".

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)

его представителя) <12>

--------------------------------

<1> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<2> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<3> Поле обязательное для заполнения.

<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<5> Отмечается знаком "V".

<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<7> Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

<8> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<9> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

<10> Отмечается знаком "V".

<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть.

<*> Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 34 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

2. Сведения о представителе застрахованного лица