Приложение N 6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (Форма)
к Правилам обязательного медицинского
страхования, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 февраля 2019 г. N 108н
Список изменяющих документов
(введено Приказом Минздрава России от 13.12.2022 N 789н)
В _____________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"): |
||||
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; |
||||
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; |
||||
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
Номер полиса <2>: |
Отсутствует <3> |
|||||||||||||||||
(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию) |
||||||||||||||||||
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен |
||||||||||||||||||
--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского
страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского
страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей