Приложение N 1. Акт государственного контроля

АКТ

государственного контроля

____________ _________________________________________________ N _________

(дата) (государство - член Евразийского экономического

союза, город)

В соответствии с Положением о ввозе на таможенную территорию

Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории

Евразийского экономического союза драгоценных металлов и сырьевых товаров,

содержащих драгоценные металлы (приложение N 14 к Решению Коллегии

Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. N 30),

представителем ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского

экономического союза)

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. государственного контролера)

осуществлен государственный контроль на ___________________________________

___________________________________________________________________________

(место осуществления государственного контроля)

товара ___________________________________________________________________,

(наименование товара)

предъявленного заявителем _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

для ввоза (вывоза) по контракту от ________________________ г. N __________

Лицензия <*> __________________________________________________________

(государство - член Евразийского экономического союза)

от __________________________ г. N ________________________________________

Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с

драгоценными металлами и сырьевыми товарами, содержащими драгоценные

металлы ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

от _________________________ г. N _________________________________________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа)

В соответствии с контрактом и сопроводительными документами масса

товара составляет __________________________________________________ грамм.

(нетто)

Наименование и масса в чистоте драгоценных металлов (для ювелирных и

других бытовых изделий указывается масса в чистоте только основного металла

согласно пробе):

золото _____________________________________________________________ грамм,

серебро ____________________________________________________________ грамм,

платина ____________________________________________________________ грамм,

палладий ___________________________________________________________ грамм,

иридий _____________________________________________________________ грамм,

родий ______________________________________________________________ грамм,

рутений ____________________________________________________________ грамм,

осмий ______________________________________________________________ грамм.

Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных

металлов <**>:

золотых ____________________________________________________________ грамм,

серебряных _________________________________________________________ грамм,

платиновых _________________________________________________________ грамм.

Наименование и масса драгоценных камней (для изделий из драгоценных

металлов):

алмазы обработанные (бриллианты) ___________________________________ карат,

изумруды ___________________________________________________________ карат,

рубины _____________________________________________________________ карат,

сапфиры ____________________________________________________________ карат,

александриты _______________________________________________________ карат,

природный жемчуг ___________________________________________________ карат.

Количество товара _____________________________________________________

(в соответствующих единицах измерения)

Контрактная стоимость товара <**> _____________________________________

(в валюте по контракту)

Результаты государственного контроля драгоценных металлов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель уполномоченного органа (организации) ____________________

(подпись)

Государственный контроль осуществлен в присутствии представителя

заявителя _________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя заявителя, номер доверенности)

___________________________________________________________________________

Товар опломбирован печатями:

государственного контролера N _____________________________________________

заявителя N _______________________________________________________________

Достоверность документов, представленных для осуществления

государственного контроля, подтверждаю, претензий к осуществлению

государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.

Представитель заявителя _________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)