Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

(наименование региональной спортивной федерации или команды, подающей заявку)

На участие в

Сроки проведения:

Место проведения:

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена

Дата рождения

Разряд/звание

Субъект РФ, город

Вес. кат.

ФИО тренера (полностью)

Спорт. клуб

Лучшие результаты

Допуск

1.

2.

3.

К спортивным соревнованиям допущено _______________ человек

Врач диспансера ______________

Главный врач диспансера ______________

Представитель команды

(ФИО, подпись)

Тел.: _______________________, e-mail: ________________________________

Руководитель региональной федерации:

(ФИО, подпись)

Тел.: _______________________, e-mail: ________________________________

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

(ФИО, подпись)

печать