1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ХВДП дебютирует с проксимальной/дистальной слабости, прогрессирующей в течение 8 недель. У детей грудного возраста это может проявляться задержкой формирования или отсутствием самостоятельной ходьбы. Нарушения чувствительности преимущественно дистальные, не грубые, всех модальностей: боль встречается чаще чем парестезии, но при этом выраженный болевой синдром не характерен для ХВДП и должен предполагать поиск альтернативного диагноза, равно как и наличие ранней мышечной атрофии и выраженной вегетативной дисфункции, которая может встречаться только в 10% случаев и обычно протекает бессимптомно [1, 17].

Выраженность сухожильных рефлексов может флюктуировать, и они могут быть неравномерно сниженными. ЧН вовлекаются при ХВДП реже чем при синдроме Гийена-Барре (СГБ), а поражение органов дыхания является исключением [22, 27, 28]. При длительном течении заболевании формируется Pes cavus (полая стопа).

Типичная ХВДП является наиболее распространенным вариантом ХВДП как у взрослых [29, 30], так и у детей [17, 18, 25].

Заболевание может развиться в любом возрасте, включая все периоды детства [2, 3, 31, 32].

Чаще всего заболевание начинается с парестезии и слабости в дистальных отделах конечностей. Пациенты могут испытывать затруднения при ходьбе и жаловаться на частые падения. Слабость проксимальных мышц может вызвать трудности при подъеме или спуске по лестнице, вставании из положения сидя и поднятии предметов над головой. Дистальная слабость проявляется шаркающей походкой, частыми спотыканиями из-за "свисающей стопы", нарушением мелкой моторики, например, невозможностью застегнуть пуговицы, зашнуровать ботинки. При клиническом осмотре выявляется симметричная слабость в проксимальных и дистальных мышечных группах, нарушение чувствительности и снижение или полное угнетение глубоких сухожильных рефлексов [10, 33].

Чувствительные нарушения обычно проявляются в большей степени в нарушении вибрационной и проприоцептивной чувствительности, чем поверхностной, что отражает вовлечение более толстых миелиновых волокон. Это обычно сопровождается сенситивной атаксией и может быть ошибочно принята за поражение задних столбов спинного мозга. Может наблюдаться гипестезии по полиневритическому типу, чувства онемения и покалывания в стопах, болезненные дизестезии. Часть пациентов предъявляет жалобы на боли в спине, при осмотре у них могут выявляться симптомы натяжения корешков. Поражение ЧН встречается у 10 - 20% пациентов. В отличие от СГБ, признаки вовлечения в патологический процесс ЧН выявляются значительно позже от дебюта и носят преходящий характер, дыхательные [33, 34] и вегетативные нарушения наблюдаются лишь в исключительных случаях [35, 36, 37]. Вегетативные симптомы проявляются не так выраженно, как при СГБ, обычно в виде акрогипергидроза, субфебрильной температуры, нестойкой артериальной гипертензии и тахикардии, ортостатической гипотензии [25]. Запор и задержка мочи обычно не являются ранними симптомами, но могут возникать в более тяжелых случаях и носят нестойкий характер. Степень неврологического дефицита может варьировать от легкой без существенного ограничения ходьбы и самообслуживания до тяжелой с полной зависимостью от посторонней помощи.

Течение заболевания является неуклонно прогрессирующим, при котором отмечается нарастание неврологической симптоматики на протяжении 8 недель или более, но также может иметь и рецидивирующе-ремиттирующий характер. Почти у 13% пациентов типичная ХВДП может развиться остро (ХВДП с острым началом [О-ХВДП]), при этом заболевание прогрессирует быстро (в пределах 4 недель), и первоначально может быть диагностирована как СГБ [38, 39]. Отличить О-ХВДП от СГБ в дебюте заболевания может быть затруднительно. 5% пациентов с первоначально диагностированным СГБ позже переклассифицируются как О-ХВДП [39].

В отличие от пациентов с СГБ, состояние детей с О-ХВДП продолжает ухудшаться и в течение последующих 8 недель или после первоначального улучшения состояния с момента дебюта заболевания отмечается еще два обострения [40]. При оценке обострений необходимо помнить о возможном развития лекарственных флуктуаций у пациентов с СГБ (повторное ухудшение состояния пациентов из-за уменьшения времени терапевтического действия препарата), а также риск развития второго эпизода СГБ, который оценивается в 2 - 5% как у взрослых, так и у детей [41, 42].

У пациентов с О-ХВДП чаще сохраняется способность к самостоятельной ходьбе, реже отмечается слабость мимической мускулатуры, симптомы дыхательной недостаточности или вегетативной дисфункции [5, 39].

И хотя данные признаки помогают дифференциальной диагностике О-ХВДП с СГБ, но однозначных специфических клинических или лабораторных тестов помогающих достоверно их различить в острой стадии заболевания не существует.

Варианты ХВДП. Вариантами ХВДП считаются отличные от типичной ХВДП, но имеющие с ней сходные признаки демиелинизации и хорошо отвечающие на иммунную терапию. Отличаются ли они по патогенезу неясно, поскольку часть вариантов ХВДП может со временем эволюционировать в типичную ХВДП [38, 43, 44].

Варианты ХВДП (ранее называемые "атипичными" ХВДП) представляют собой гетерогенную группу состояний, каждое из которых имеет отчетливые клинические особенности и анатомическое распространение: дистальная, мультифокальная, фокальная, моторная или сенсорная ХВДП.

Дистальная ХВДП, также известная как дистальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия, проявляется утратой чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, а также шаткостью при ходьбе. Может отмечаться мышечная слабость, которая обычно выражена преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, меньше в верхних [30, 45, 46].

У 2/3 пациентов с этим фенотипом выявляется IgM-парапротеинемическая нейропатия, часто ассоциированная с АТ к миелин-ассоциированному гликопротеину (MAG) [47, 48]. которая не относится к ХВДП.

Электронейрофизиологическое исследование и исключение моноклональных гаммапатий являются особенно важными для диагностики данной формы.

Мультифокальная ХВДП. Мультифокальная ХВДП (синонимы: мультифокальная демиелинизирующая нейропатия со стойкой блокадой проводимости, синдром Льюиса-Самнера [49]; мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия [MADSAM] [50]; мультифокальная воспалительная демиелинизирующая нейропатия [51]). Как правило, в начале поражаются верхние конечности с последующим присоединением нижних конечностей. ЧН, включая глазодвигательный, тройничный, лицевой, блуждающий и подъязычный нервы, вовлекаются в патологический процесс чаще, чем при других фенотипах ХВДП

Фокальная ХВДП - это редкое заболевание, характеризующееся сенсомоторным дефицитом, обычно локализующимся в плечевом или пояснично-крестцовом сплетении, но могут вовлекаться и отдельные периферические нервы [52, 53].

Моторная ХВДП. Моторная ХВДП проявляется относительно симметричной мышечной слабостью как в проксимальных, так и в дистальных отделах конечностей, отсутствием как клинических, так и электрофизиологических признаков поражения сенсорных волокон периферических нервов [54, 55].

Сохранность чувствительности помогает отличить данный вариант от типичной ХВДП, а симметричное распределение слабости от мультифокальной моторной нейропатии (ММН), при которой отмечается асимметрия и преобладание слабости в верхних конечностях [56]. Если в отсутствии клинических признаков нарушения чувствительности при ЭНМГ выявляются нарушения проведения импульса по сенсорным волокнам [57], то данный фенотип трактуется как преимущественно моторный вариант ХВДП. У пациентов с моторной ХВДП может отмечаться ухудшение состояния при монотерапии ГКС [30, 56, 58].

Сенсорная ХВДП зарегистрирована как редкий вариант ХВДП. Сенсорная ХВДП обычно проявляется сенсорной атаксией, снижением вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства, поверхностной чувствительности [44, 59, 60]. По определению, мышечная слабость отсутствует. Если при этом выявляется замедление проведения импульса или блоки проведения при стимуляции моторных волокон [61, 62, 63], то диагностируется преимущественно сенсорная ХВДП. Долгосрочные исследования с продолжительным наблюдением за пациентами с данным вариантом ХВДП показали, что в 70% случаев данный фенотип является преходящим и предшествует дальнейшему присоединению мышечной слабости [30].