Кортикостероиды системного действия

- Рекомендована длительная терапия высокими дозами пероральных кортикостероидов системного действия (кортикостероидная терапия - КСТ) в качестве альтернативы иммуноглобулину человека нормальному** (ВВИГ**) или в комбинации с ними при неэффективности монотерапии [1, 108, 109, 110, 111, 136, 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Лучший режим лечения ГКС неизвестен. Пульс-терапия высокими дозами ГКС (внутривенное введение #дексаметазона** или #метилпреднизолона**) (дозы см. ниже) можно рассматривать в качестве альтернативы для ежедневного перорального приема #преднизолона** или #дексаметазона** (при длительном приеме кортикостероидов системного действия предпочтение должно отдаваться ГКС (нефторированным), т.к. фторированные, такие как #дексаметазон**, чаще приводят к развитию стероидной миопатии как в качестве начальной, так и поддерживающей терапии).

Длительное лечение кортикостероидами системного действия может вызвать серьезные побочные явления. Поскольку состояние пациентов с моторной ХВДП может ухудшаться после введения ГКС в качестве терапии 1-ой линии стоит отдать предпочтение ВВИГ**. [145, 146, 147, 148].

Необходимо тщательно контролировать ответ на терапию, который может стать более ощутимым спустя несколько недель или месяцев. Снижение дозы ГКС необходимо проводить регулярно для того, чтобы убедиться, что пациент по-прежнему нуждается в высоких дозах ГКС или же он вышел в ремиссию. Наиболее распространенные схемы лечения кортикостероидами системного действия:

1) #преднизолон** 2 мг/кг/сут, в среднем, на 4 - 6 недель с последующим снижением дозы в течение 4 - 6 недель до поддерживающей дозы [109, 111, 3];

2) #преднизолон** 1 мг/кг/сут на 4 - 6 недель с последующим постепенным снижением в течение 3 - 6 месяцев [109, 111, 3].

3) пульс-терапия - #метилпреднизолон** 300 - 500 мг/сут в/в в течение 3 - 5 дней [17] или 500 мг в течение 3 дней подряд 1 раз в месяц - до 8 болюсов [149, 150].

Некоторые авторы рекомендуют перед началом перорального приема #преднизолона**/#метилпреднизолона** проводить короткий курс пульс-терапии #метилпреднизолоном** по 20 - 30 мг/кг/сут в течение 3 дней [151, 133].

4) пульс-терапия - #дексаметазон** 5 - 7 дней в дозе 0,3 мг/кг [152].

При КСТ, по сравнению с иммуноглобулином человека нормальным** (ВВИГ**) чаще возникают побочные эффекты, поэтому обязательным условием является профилактика и мониторирование развития возможных побочных эффектов. При назначении КСТ важно соблюдение диеты с резким ограничением потребления углеводов, употребление пищи, с повышенным содержанием кальция.

- Если монотерапия одним из этих методов иммуноглобулином человека нормальным** (ВВИГ**) или #преднизолон** не обеспечивает адекватной эффективности, рекомендуется сочетанное применение иммуноглобулина человека нормального** (ВВИГ**) и препарата группы кортикостероиды системного действия per os [1, 108, 109, 111, 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: к терапии иммуноглобулином человека нормальным** добавляется #преднизолон** в таблетках (по общепринятым для ХВДП схемам):

1) #преднизолон** 2 мг/кг/сут на 4 - 6 недель [109] в соответствующей дозировке с последующим снижением дозы в течение 4 - 6 недель до поддерживающей дозы

или

2) #преднизолон** 1 мг/кг/сут [109, 3] в соответствующей дозировке на 4 - 6 недели недель с последующим постепенным снижением в течение 3 - 6 месяцев, подробнее см. выше), или наоборот, к #преднизолону** (схемы см. выше) добавляется иммуноглобулин человека нормальный** При сочетанном лечении комбинируют иммуноглобулин человека нормальный** с внутривенным введением #метилпреднизолона** по 20 - 30 мг/кг массы тела в сутки [111, 133].

- Рекомендовано проведение плазмафереза при отсутствии эффективности монотерапии иммуноглобулином человека нормальным** или КСТ либо комбинированной терапии иммуноглобулином человека нормальным** и КСТ [1, 108, 109, 110, 111, 136, 153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Обычно применяется следующая схема плазмафереза:

1) в среднем 3 процедуры с частотой один раз в неделю;

2) курс, в среднем, из 3 - 5 сеансов с интервалами 1 - 2 дня в течение 10 - 14 дней.

Удаление за сеанс 35 - 40 мл/кг веса плазмы, суммарно за курс не менее 140 мл/кг веса. Начальная терапия включает 5 обменов плазмы в течение 2 недель; после этого интервал плазмообмена следует подбирать индивидуально. Если возможно, следует использовать периферические вены [153, 154, 155, 156, 157].

Интервал между ВВИГ**, #преднизолоном**/#метилпреднизолоном** и плазмаферезом - минимум 2 недели с целью предотвращения снижения концентрации лекарственного препарата.

Плазмаферез является инвазивным и относительно затратным по времени методом лечения, при котором всегда есть риск развития нежелательных осложнений, что сводит его использование у детей с ХВДП к случаям с наличием жизненных показаний.