2.4. Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование

Введение: Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого-либо лечения.

Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером < 1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных.

Основная роль УЗИ при РЩЖ - уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства [13, 14].

- УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях: с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:

- пальпируемое образование на шее;

- увеличенные шейные лимфатические узлы;

- семейный анамнез РЩЖ;

- облучение головы и шеи в анамнезе;

- паралич голосовой складки;

- симптомы дисфагии;

- узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18F];

- операции по поводу РЩЖ в анамнезе [6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Протокол УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. Подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) [1, 6, 8, 13]:

- гипоэхогенная солидная структура;

- неровный, нечеткий или полициклический контур;

- точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

- преобладание переднезаднего размера узла над шириной ("выше/чем/шире").

- Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) [15].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

- EU-TIRADS 1 - отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ;

- EU-TIRADS 2 - доброкачественное образование. Риск злокачественности - 0%. Включает 2 категории узлов: анэхогенные (кисты) и губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска. ТАБ не показана, но может быть выполнена в лечебных целях;

- EU-TIRADS 3 - образование низкого риска злокачественности. Риск злокачественности - 2 - 4%. Образования изо- и гиперхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. ТАБ показана при узлах размером >= 2,0 см;

- EU-TIRADS 4 - образование среднего риска злокачественности. Риск злокачественности - 6 - 17%. Образования умеренно гипоэхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. Основное различие между низким и средним риском заключается в эхогенности солидных участков узла. В случае гетерогенности узла наличие любого гипоэхогенного участка будет относить узел к группе среднего риска. ТАБ показана при узлах размером >= 1,5;

- EU-TIRADS 5 - образование высокого риска злокачественности. Риск злокачественности - 26 - 87%. Образование хотя бы с 1 признаком злокачественности: гипоэхогенный узел, неправильная форма, нечеткие контуры, микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения), переднезадний размер узла больше его ширины ("выше, чем шире"). ТАБ показана при узлах размером >= 1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером < 1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 3 - 6 мес.

Протокол УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи должен включать оценку следующих параметров [8, 13, 16]:

- размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфатических узлов, кроме II уровня фасциально-клетчаточного пространства шеи (поднижнечелюстная зона), наибольший размер составляет не более 0,6 см, для II уровня - не более 0,8 см);

- соотношение длинной и короткой осей;

- наличие/отсутствие ворот;

- кистозные изменения;

- точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

- характер васкуляризации (ворота или весь лимфатический узел);

- повышение эхогенности лимфатического узла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфатического узла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ, менее специфичными - увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.

- При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в узловом образовании ЩЖ рекомендуется ультразвуковое исследование гортани с целью оценки подвижности голосовых складок с целью исключения инвазии опухоли в гортань и/или пареза голосовой складки вследствие вовлечения в процесс возвратного гортанного нерва (зависит от анатомического строения гортани) [1, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При РЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется проведение видеоларингоскопии с целью объективной оценки подвижности голосовых связок, при невозможности УЗИ голосовых складок [1, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии

- Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов [17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем с целью повышения диагностической точности исследования [18].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ТАБ может выполнять врач любой специальности, владеющий методикой ее проведения (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики).

Показания к проведению ТАБ [1, 8, 17]:

- узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 2 - пункционная биопсия не показана;

- узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 3, равные или превышающие 2,0 см в диаметре;

- узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 4, равные или превышающие 1,5 см в диаметре;

- узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 5, равные или превышающие 1,0 см в диаметре;

- узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 5 или других категорий EU-TIRADS размером < 1 см при наличии следующих факторов:

- концентрация базального кальцитонина выше гендерных референсных значений;

- наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;

- облучение головы и шеи в анамнезе;

- семейный анамнез МРЩЖ;

- паралич голосовой складки;

- пациенты моложе 18 лет;

- для определения объема операции при наличии узла в контралатеральной доле

При образованиях размером < 1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик новообразования [10].

- При получении доброкачественного цитологического заключения Bethesda II из узла с подозрительными ультразвуковыми признаками EU-TIRADS 5 ТАБ рекомендуется повторить в ближайшее время с целью исключения диагностической ошибки [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов II - V уровней шеи рекомендована их прицельная ТАБ с целью верификации возможного метастатического поражения [19]. ТАБ измененных лимфоузлов VI уровня шеи проводят по индивидуальным показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Диагностическая точность ТАБ лимфатических узлов повышается при исследовании смыва из иглы на ТГ или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ

- При выявлении солидного гипоэхогенного узла щитовидной железы, быстро увеличивающегося в размерах (увеличение максимального размера узла более 1 см в месяц), не сопровождающегося болевым синдромом и кистозной трансформацией, особенно при наличии симптомов (затруднение дыхания, нарушение голоса, затруднение глотания) пациента рекомендовано в кратчайшие сроки направить для проведения биопсии узла в специализированный центр [8, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Наиболее быстро растущими новообразованиями щитовидной железы являются анапластический РЩЖ и лимфома. Обе опухоли имеют высокую скорость увеличения размеров, часто вызывают регионарную лимфаденопатию, при УЗИ гипоэхогенны, чаще всего - без очагов кистозной трансформации в структуре. При росте данные опухоли не вызывают болевого синдрома. При отсутствии лечения могут вызывать симптомы сдавления воздухоносных путей, нарушение функции гортани вследствие врастания в возвратный гортанный нерв. Обе опухоли требуют быстрого начала лечебных мероприятий, при этом для определения тактики лечения необходимо выполнение генетического теста или ИГХ в материале, полученном при тонкоигольной биопсии или трепан-биопсии. Учитывая, что результаты лечения данных опухолей прямо зависят от времени его начала, врачам первичного звена следует приложить максимальные усилия для быстрой маршрутизации пациентов в специализированные центры, располагающие соответствующими диагностическими возможностями.

- При цитологическом исследовании микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии из узловых образований ЩЖ с целью повышения диагностической точности исследования рекомендуется использовать 6 стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017) при изучении пунктатов из узловых образований ЩЖ с целью повышения диагностической точности исследования [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Международная цитологическая классификация пунктатов из узловых образований ЩЖ включает в себя 6 категорий:

- I категория - неинформативная пункция;

- II категория - доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);

- III категория - атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);

- IV категория - фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию;

- V категория - подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому);

- VI категория - злокачественная опухоль (папиллярный, низкодифференцированный, медуллярный, анапластический рак).

Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза неинформативны. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у опытного морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении

Компьютерная томография

- Спиральная компьютерная томография (КТ) шеи и компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендована при размере опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение, при наличии измененных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли [1, 8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию томографию всего тела с туморотропным РФП применяют для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.