3.1.1. Лечение базальноклеточного рака низкого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) [35, 90 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Способ закрытия дефекта - на усмотрение врача-онколога. Зону эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, следует расценивать как элемент опухоли.

- Рекомендуется всем пациентам проведение плановой оценки края резекции в ходе патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи [5, 53, 102, 103]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании реэксцизии, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала.

- Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить реэксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции [90, 99, 100, 103]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- В случае, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения (неприемлемые для пациента косметические и/или функциональные дефекты, тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая перенести соответствующий объем операции и т.д., рекомендуется лучевая терапия [97, 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения БКРК:

- кюретаж и электрокоагуляция опухоли кожи,

- или криодеструкция опухолей кожи,

- или фотодинамическая терапия

- или топические средства с противоопухолевой активностью [91, 96, 104 - 109].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию опухоли [91, 96, 104 - 109].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: за исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно целесообразно проводить хирургическое удаление. Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (< 4 мм), четко очерченных БКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и прижигание не показаны при рецидивирующем БКРК или БКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [35, 93, 99, 110 - 114].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении базальноклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в таблице 14.

- Не рекомендуется проведение лучевой терапии у пациентов с генетическими заболеваниями, предрасполагающими их к повышенной радиочувствительности (например, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Горлина или Ли-Фраумени). Наличие заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки, склеродермии) является относительным противопоказанием к проведению лучевой терапии [115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы. Рекомендуемые дозы и режимы дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и близкофокусной рентгенотерапии в самостоятельном режиме приведены в таблицах 14 - 16

Таблица 14. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи низкого риска

Таблица 15. Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи [112, 122 - 126]

Таблица 16. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи

- Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. таблица 14) [128, 129]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Таблица 17. Гипофракционированная лучевая терапия

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить криодеструкцию первичной опухоли [92 - 96, 106, 131 - 135].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие патолого-анатомического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию кожи для установления гистологического диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 - 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30 - 60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1 - 2 цикла замораживания и оттаивания.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию [17, 90, 100, 132, 133, 136 - 148]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: ФДТ более эффективна при поверхностном БКРК с низким риском и менее эффективна, чем операция при узловой форме БКРК. ФДТ не рекомендуется для других подтипов БКРК или для ПКР.

Для проведения ФДТ при поверхностном базальноклеточном раке кожи (без инвазии в дерму) применяют препараты на основе #аминолевулиновая кислоты в готовой лекарственной форме [63] (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5 - 1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции - 3 - 4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630 +/- 2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75 - 200 Дж/см². По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400 - 405 нм. Лечение проводят в объеме 2 - 4 курсов ФДТ с интервалом в 2 - 4 нед. [149 - 151].

Ограничений по световому режиму нет. Оценка эффекта через 2 месяца после последнего курса. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина e6. Для проведения ФДТ при инфильтративном или экзофитном базальноклеточном раке кожи применяют растворы и концентраты хлорина E6. Внутривенную инфузию проводят в затемненном помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3 ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400 - 405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662 +/- 3 нм. Доза лазерного облучения составляет 300 - 350 Дж/см². Лечение проводят в объеме 1 курса ФДТ с оценкой ответа на лечение через 1,5 - 2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 суток после введения хлорина E6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса ФДТ с раствором/концентратом хлорина E6 [152, 153] (См. также Таблица 18)

Таблица 18. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума, проводить топическое лечение #имихимодом [90, 97, 158 - 161]. Режимы применения приведены в таблице 17.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: #имихимод изучался у пациентов с поверхностной и узловой формой БКРК, при этом уступал по эффективности в прямых исследованиях стандартному хирургическому вмешательству с отступом 4 мм, но превосходил по эффективности ФДТ с метиаминолевулинатом (МАЛ).

Таблица 19. Режимы применения имихимода при базальноклеточном раке кожи низкого риска