Приложение. Заявление (рекомендуемый образец)

В ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(полное наименование федерального учреждения

медико-социальной экспертизы (далее - учреждение

МСЭ), территориального органа Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации

в субъектах Российской Федерации (далее -

территориальный орган Фонда), реабилитационной

организации, осуществляющей деятельность

по одному или нескольким основным направлениям

комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

(далее - реабилитационная организация),

в которую подается заявление)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Статус заявителя __________________________________

(инвалид, законный

или уполномоченный

представитель инвалида)

Заявление

1. Прошу:

┌─┐

│ │ предоставить сопровождение при оказании услуг в рамках комплексной

└─┘ реабилитации и абилитации инвалидов в соответствии с частью

четырнадцатой статьи 9 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О

социальной защите инвалидов в Российской Федерации" в реабилитационной

организации

┌─┐

│ │ прекратить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ,

└─┘ территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное

подчеркнуть)

┌─┐

│ │ возобновить предоставление сопровождения: учреждением МСЭ,

└─┘ территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией (нужное

подчеркнуть)

2. Сведения об инвалиде:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Инвалидность (нужное указать):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │первая группа │ │ вторая группа │ │ третья группа │ │ категория

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ "ребенок-инвалид"

причина инвалидности: _____________________________________________________

дата установления группы инвалидности, категории "ребенок-инвалид" (нужное

указать):

число ___ месяц ___ год ____

группа инвалидности, категория "ребенок-инвалид" (нужное указать)

установлена на срок до: ___________________________________________________

(указывается число, месяц,

год либо делается запись "бессрочно")

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического

проживания (нужное указать) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,

выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

Контактный номер телефона (при наличии):

домашний __________________________________________________________________

мобильный _________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

3. Сведения о законном или уполномоченном представителе инвалида (при

наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного

представителя инвалида ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического

проживания (нужное указать) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность законного или уполномоченного

представителя инвалида ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа,

выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Страховой номер индивидуального лицевого счета законного или

уполномоченного представителя инвалида ____________________________________

Контактный номер телефона (при наличии):

домашний __________________________________________________________________

мобильный _________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

┌─┐

│ │ Подтверждаю согласие на обработку персональных данных инвалида (его

└─┘ законного или уполномоченного представителя) (указать нужное) в

порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных", указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме,

необходимом для предоставления сопровождения.

__________________________ ___________________ ________________________

Дата (число, месяц, год) (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)