Диагностика стеатогепатита

- Рекомендовано проведение биопсии печени (чрескожной пункционной или лапароскопической) пациентам с НАЖБП и подозрением на НАСГ с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала биопсии печени с целью определения признаков воспаления (стеатоз, баллонная дистрофия, лобулярное воспаление), а также в диагностически неясных случаях. При морфологическом исследовании ткани печени также оценивается степень выраженности стеатоза и фиброза [75, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В настоящее время не разработано неинвазивных методов диагностики стеатогепатита (воспаления), биопсия печени служит золотым стандартом. Для установления диагноза НАСГ необходимо гистологическое исследование ткани печени и выявление стеатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления одновременно [107 - 110]. Возможны и другие гистологические изменения, но они не считаются необходимыми для постановки диагноза (портальное воспаление, полиморфно-ядерные инфильтраты, тельца Мэллори - Денка, апоптотические тельца, прозрачные вакуолизированные ядра, микровезикулярный стеатоз и мегамитохондрии). Перисинусоидальный и перицентральный фиброз также часто встречаются, но не являются частью диагностических критериев; что же касается термина "пограничный НАСГ", то он не вполне ясен и его лучше не применять. Понятие "затухающий (burned-out) НАСГ" описывает регрессию тяжелой формы заболевания (стеатоз, воспаление или баллонная дистрофия) у пациентов с факторами риска МетС. Все другие методы, такие как CK-18 (цитокератин 18), комбинации клинических переменных, комбинация клинических переменных с вариантом PNPLA3 I148M и т.д., а также предложенные для неинвазивной диагностики НАСГ методы визуализации не отражают воспаление и не рекомендуются к применению в клинической практике с этой целью, так как имеют либо противоречивые результаты, либо недостаточное число подтверждающих исследований, либо сложность получения некоторых переменных для широкого и простого воспроизведения [106].

Таким образом, биопсия печени в настоящее время остается эталонным стандартом для диагностика НАСГ у больных НАЖБП. Помимо определения таких характеристик НАЖБП, как наличие стеатоза, стадия фиброза, выраженность лобулярного воспаления, биопсия печени в ряде случаев позволяет выявить/исключить другие причины поражения печени. В 2005 г. на основе консенсуса экспертов-морфологов (CRN) для оценки НАЖБП предложена Шкала оценки активности НАЖБП (NAS - NAFLD activity score), которая является модификацией используемых ранее шкал Brunt и Matteoni 1999 г. и позволяет оценить степень морфологических изменений в баллах (от 0 до 8): выраженность стеатоза печени, внутридолькового (лобулярного) воспаления, баллонной дистрофии гепатоцитов и стадию фиброза [110] (приложение Г1). Эта шкала может использоваться и для оценки эффективности лечения НАЖБП, поскольку позволяет определить достоверность динамики морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени [77, 111].

В 2012 г. для гистологической оценки состояния печени при морбидном ожирении была предложена, а в дальнейшем (2014) валидизирована система SAF (Steatosis, Activity, and Fibrosis), которая включает такие характеристики как выраженность стеатоза (S - steatosis), баллонную дистрофию и лобулярное воспаление (A - activity) и стадию фиброза печени (F - fibrosis) - см. приложение Г2 (результат оценки записывается в виде индекса S1A2F3, S2A1F1 и т.п.) [109]. Система оценки SAF получила дальнейшее развитие и позволяет использовать алгоритм FLIP (Fatty liver inhibition of progression), направленный на стандартизацию и улучшение качества морфологической диагностики [109].

В отсутствие гистологического исследования ткани печени, но убедительных неинвазивных данных о прогрессирующем течении заболевания (например, повышение суррогатных маркеров воспаления - трансаминаз, данные неинвазивных методов, свидетельствующие о фиброзе и т.п.) допустимо, по мнению экспертов, устанавливать диагноз "вероятный НАСГ".