Диагностика стеатоза

- Рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) пациентам с подозрением на НАЖБП как инструмента первой линии для выявления стеатоза в клинической практике [99 - 101].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Ультразвуковыми признаками НАЖБП можно считать:

диффузную гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры;

нечеткость и (или) подчеркнутость сосудистого рисунка;

дистальное затухание эхосигнала [99, 100].

Чаще всего в диагностике стеатоза печени используется обычное трансабдоминальное УЗИ, поскольку оно широко доступно, безвредно, дешево и хорошо себя зарекомендовало. В метаанализе 34 исследований (2815 пациентов с подозрением на заболевание печени) совокупная чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении стеатоза составили 85% (95% ДИ 80 - 89%) и 94% (95% ДИ 87 - 97%) соответственно (сравнение проводилось с результатами биопсии печени). Основные ограничения УЗИ заключаются в том, что оно может обнаруживать стеатоз только при накоплении жира выше 12,5 - 20%, его точность снижена у пациентов с ожирением и в определенной мере зависит от опыта оператора [101]. Тем не менее УЗИ остается наиболее широко используемым и приемлемым методом выявления стеатоза [102].

- Рекомендована оценка параметра контролируемого затухания (Controlled Attenuation Parameter - CAP) ультразвука в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени, а также его количественной оценки пациентам с подозрением на НАЖБП в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) при доступности данного метода [103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Возможность количественнои оценки стеатоза путем измерения затухания ультразвуковой эховолны была реализована на устройстве FibroScan ("Фиброскан") и называется "параметр контролируемого затухания" (CAP). Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при выявлении стеатоза минимальной и средней степени выраженности. При выраженном стеатозе результаты были более гетерогенными ввиду влияния возраста, повышенного ИМТ, различиях в определении значения отсечки [104]. В метаанализе 16 исследований с индивидуальными данными 2346 пациентов сравнили результаты количественнои оценки стеатоза методом САР с гистологическими данными. Для пациентов с ожирением, избыточной подкожно-жировой клетчаткой при проведении исследования важно использование соответствующего зонда. Зонд M или XL выбирался согласно разработанным правилам. Зонд XL был рекомендован 1050 пациентам, 930 (89%) из которых страдали НАЖБП; результат оказался хорошим для определения стеатоза любой степени в сравнении с отсутствием стеатоза (AUROC 0,819; 95% ДИ 0,769 - 0,869), но неоптимальным для разграничения стеатоза легкой и более высокой степени выраженности (S0 - S1 к S2 - S3; AUROC 0,754; 95% ДИ 0,720 - 0,787). Согласно этому метаанализу, оптимальное пороговое значение (по индексу Юдена) для выявления стеатоза как такового у пациентов с НАЖБП составляет 294 дБ/м (чувствительность 0,790, специфичность 0,740) [103]. CAP - многообещающий метод для быстрого и стандартизированного выявления стеатоза при использовании зонда XL. Однако для его количественнои оценки уступает магнитно-резонансной томографии (МРТ-PDFF).

- Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости (с определением фракции жира в печени - МРТ-PDFF) в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени, а также его количественной оценки пациентам с подозрением на НАЖБП в специализированных ЛПУ при доступности указанного метода [105].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Метод количественной МРТ-PDFF позволяет оценить количество жира в печени. Наиболее точный результат получают по значению протонной плотности фракции жира (англ. Proton Density Fat Fraction - PDFF). Именно значение PDFF с высокой точностью соответствует количественному и объемному содержанию жира в печени. В недавнем метаанализе (6 исследований с участием 635 пациентов с гистологически подтвержденной НАЖБП) для МРТ-PDFF сводные значения AUROC для стеатоза в количестве > 5%, > 33%, > 66% составили 0,98; 0,91 и 0,90 соответственно. Суммарная чувствительность и специфичность составили 93 и 94%, 74 и 90%, 74 и 87% соответственно [105]. Несмотря на высокую точность МРТ-PDFF в количественном определении стеатоза, высокая стоимость и ограниченная доступность метода лимитируют его использование в широкой клиническои практике.