3.3.4. Лечение НАЖБП в сочетании с хронической болезнью почек

Накапливается все больше данных, указывающих на ассоциацию НАЖБП и ХБП, ввиду общности факторов риска их развития, при этом имеются данные о независимой ассоциации между этими состояниями. Наличие НАЖБП ассоциировано с увеличением частоты развития протеинурии, более значительным снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), а также развитием и прогрессированием ХБП [287, 288]. У пациентов с СД 2-го типа наличие НАЖБП связано с повышенной частотой формирования ХБП вне зависимости от возраста, пола и АГ [289].

Факторы риска ХБП у лиц с НАЖБП, не связанные с функцией печени, включают пожилой возраст, СД, АГ, исходно сниженную расчетную скорость клубочковой фильтрации, курение, нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз в связи с накоплением жира, гипертиреоз в связи с образованием активных форм кислорода), употребление алкоголя. В развитие ХБП у пациентов с НАЖБП вовлечен ряд факторов, ключевым из которых является системное низкоинтенсивное воспаление, которое запускается по нескольким воспалительным каскадам [290 - 294].

- Рекомендовано применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II)) пациентам с НАЖБП и ХБП с целью замедления прогрессирования нарушений функции почек и предотвращения прогрессирования НАСГ [295, 296].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: В предварительных исследованиях было показано позитивное влияние #лозартана**, #телмисартана и #валсартана на гистологические показатели некровоспаления и лабораторные маркеры при НАСГ, при этом #телмисартан был эффективнее, чем #валсартан [297 - 299]. Влияние блокады РААС с использованием иАПФ и АРА II на течение НАЖБП оценивалось также в небольших РКИ. В частности, в небольшом открытом сравнительном исследовании с участием пациентов с НАЖБП, СД и АГ терапия АРА II #телмисартаном, обладающим также агонизмом в отношении рецепторов PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor), приводила к снижению содержания жира в печени, оцененного по данным КТ, и снижению уровня СЖК в сыворотке крови по сравнению с #лозартаном** [296]. В другом исследовании длительное (более 1 года) применение иАПФ или АРА II у пациентов с ХБП C3 стадии, терминальной ХБП и после трансплантации почки было ассоциировано с меньшей частотой НАЖБП и меньшей жесткостью печени по сравнению с пациентами, не принимавшими эти препараты [293]. На экспериментальных моделях была показана способность иАПФ и АРА II ингибировать фиброгенез печени [300]. В когортном исследовании, включавшем 12 327 пациентов с НАЖБП, получавших иАПФ или АРА II, с наблюдением в течение как минимум 5 лет, при приеме иАПФ, но не АРА II, наблюдалось снижение событий, связанных с печенью (рак печени и осложнения цирроза), причем с снижением их количества у пациентов с ХБП, чем без него [295].

- Рекомендовано применение ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (ИНПГ-2) (#дапаглифлозина**, #эмпаглифлозина**) пациентам с НАЖБП и ХБП независимо от наличия СД 2-го типа с целью замедления прогрессирования нарушений функции почек, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и уменьшения содержания жира в печени [301].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа уменьшают афферентную артериолярную вазоконстрикцию и могут обеспечивать нефропротекцию за счет уменьшения клубочковой гиперфильтрации, предотвращения окислительного стресса и воспаления в клетках проксимальных канальцев, а также других механизмов [303, 304]. Оценка нефропротективного потенциала продемонстрировала, что у больных ХБП #дапаглифлозин** в сравнении с плацебо способен уменьшать комбинированный риск стойкого снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации не менее чем на 50%, развития терминальной стадии заболевания почек или смерти от почечных или сердечно-сосудистых причин независимо от состояния углеводного обмена и функции почек. Кроме того, лечение #дапаглифлозином** было ассоциировано со снижением кардиоваскулярной смертности и госпитализаций по поводу ХСН, а также смертности от всех причин [305].

Назначение #эмпаглифлозина** больным ХБП, в свою очередь, приводило к улучшению комбинированного исхода - риска прогрессирования заболевания почек или смерти от сердечно-сосудистых причин как у пациентов с СД, так и без него [306].

Рекомендации по лечению ХБП рекомендуют включение ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа у пациентов с ХБП и СД 2-го типа для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [92]. Влияние ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа на течение НАЖБП подробно описано в разделе 3.3.1 "НАЖБП в сочетании с СД 2-го типа".

- Рекомендовано применение аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (#лираглутид, #дулаглутид, #семаглутид**) пациентам с НАЖБП и ХБП на фоне СД 2-го типа с целью замедления прогрессирования нарушений функции почек, снижения риска кардиоваскулярных событий и лабораторных показателей воспаления печени [92, 307].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Нефропротекторное действие аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (#лираглутид, #дулаглутид, #семаглутид**) реализуется за счет многочисленных прямых и непрямых механизмов, включающих стимуляцию натрийуреза в проксимальных канальцах, активацию циклической аденозинмонофосфат-зависимой протеинкиназы A (cAMP/PKA), восстановление эндотелий-зависимого расслабления почечных сосудов, нормализацию тубулогломерулярной обратной связи (через снижение активности натрий-водородного переносчика (NHE3)), уменьшение выраженности ренальной гипоксии и др. [308]. Эти препараты способны в первую очередь предотвращать возникновение макроальбуминурии и в меньшей степени уменьшать снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации у пациентов, страдающих СД 2-го типа.

В плацебо-контролируемых исследованиях лираглутида (LEADER) через 3,8 года лечения и #семаглутида** (SUSTAIN-6) через 2,1 года лечения удалось достигнуть значимого снижения конечной комбинированной почечной точки (развитие макроальбуминурии, удвоение креатинина, инициация заместительной почечной терапии или почечная смерть) у пациентов с СД 2-го типа, преимущественно страдающих АССЗ [309, 310]. Схожий эффект по снижению риска развития комбинированной конечной почечной точки (ренальные исходы как часть микроваскулярных исходов) продемонстрировал #дулаглутид (исследование REWIND с медианой наблюдения 5,4 года) в первую очередь за счет уменьшения развития макроальбуминурии [311]. Однако по способности предотвращать развитие почечных осложнений и снижать риск госпитализаций при ХСН эти препараты, по-видимому, уступают ингибиторам натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа [312].

В КР по лечению ХБП предлагается включение аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) у пациентов с ХБП и СД 2-го типа в схему лечения для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [92]. Влияние аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) на течение НАЖБП подробно описано в разделе 3.3.1 "НАЖБП в сочетании с СД 2-го типа".