5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

В профилактических мероприятиях следует рассмотреть следующие направления:

- профилактика формирования НАЖБП;

- своевременное выявление НАЖБП и НАСГ;

- профилактика прогрессирования НАЖБП/НАСГ до ЦП;

- профилактика ГЦР.

Пациенты с НАЖБП должны находиться под наблюдением смежных специалистов в зависимости от профиля коморбидности (гастроэнтерологи, эндокринологи, кардиологи, диетологи). Врачебные усилия должны быть направлены на профилактику как самой НАЖБП, так и ассоциированных с НАЖБП кардиометаболических заболеваний.

- Рекомендуется при подозрении на НАЖБП осмотр врача-терапевта, или врача общей практики, или врача-гастроэнтеролога с целью установления диагноза, назначения обследования и лечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Для профилактики развития НАЖБП рекомендованы мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность, отказ от приема алкоголя [331].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с факторами кардиометаболического риска без диагноза НАЖБП рекомендуется скрининговое обследование (определение тромбоцитов, АЛТ, АСТ в сыворотке крови, УЗИ органов брюшной полости, расчет FIB-4) для своевременного выявления НАЖБП 1 раз в 3 - 5 лет [332].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Диагноз НАЖБП предполагает наличие факторов кардиометаболического риска, в основе которых лежит метаболическая дисфункция. Соответственно, пациенты с ее любыми проявлениями (ожирение, дислипидемия, СД 2-го типа и т.п.) рассматриваются как группа риска развития НАЖБП. У большинства пациентов НАЖБП протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, это часто приводит к тому, что заболевание остается нераспознанным. Оптимальная частота диспансерного наблюдения не установлена, но, согласно мнению европейских экспертов, пациенты с метаболическими факторами риска без признаков НАЖБП должны наблюдаться 1 раз в 3 - 5 лет [332].

- Рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 2 года пациентам с НАЖБП без лабораторных или инструментальных признаков прогрессирующего течения/фиброза, без СД 2-го типа и с одним фактором кардиометаболического риска с оценкой неинвазивных индексов фиброза (FIB-4) для своевременного выявления прогрессии заболевания [332].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: По данным метаанализа клинических исследований, сопровождавшихся парными биопсиями, у 1/3 пациентов с НАЖБП наблюдается прогрессирование фиброза, при этом его прогрессирование от стадии F0 до F1 происходит в среднем за 14,3 года при исходном простом стеатозе и за 7,1 года - при НАСГ [4]. Оптимальная частота диспансерного наблюдения не установлена, но согласно мнению европейских экспертов, пациенты с НАЖБП без лабораторных или инструментальных признаков прогрессирующего течения должны наблюдаться 1 раз в 2 года [332].

- Рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 1 год пациентам с НАЖБП с предиабетом, СД 2-го типа и более чем двумя факторами кардиометаболического риска, а также при лабораторных или инструментальных признаках прогрессирующего течения (фиброза) с оценкой неинвазивных индексов фиброза (FIB-4) для своевременного выявления и оценки прогрессии заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: СД 2-го типа и другие факторы кардиометаболического риска способствуют прогрессирующему течению НАЖБП и развитию НАСГ. Примерно у 1/4 пациентов со сформировавшимся НАСГ заболевание прогрессирует до цирроза с риском развития ГЦР [65]. По мнению экспертов, у пациентов с СД 2-го типа или несколькими факторами кардиометаболического риска оценка возможного развития/прогрессирования фиброза должна выполняться 1 раз в 1 - 2 года [1].

- Пациентам с НАЖБП рекомендуется изменение образа жизни (коррекция питания, увеличение физической активности) для профилактики прогрессирования НАЖБП, развития и прогрессирования коморбидных состояний [130, 216, 333].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Меры по изменению образа жизни, подробно рассмотренные в разделе 3.1 "Немедикаментозная терапия НАЖБП", не только служат для лечения НАЖБП, но и относятся к наиболее эффективной мере ее предотвращения и прогрессирования, а также позитивно влияют на большинство коморбидных состояний [129, 216].

Необходимо отметить, что отсутствие однозначного мнения по возможности немедикаментозной профилактики прогрессии НАЖБП связаны с относительной краткосрочностью проводившихся рандомизированных исследований - 1 - 2 года, в то время как убедительные данные для выявления различий в смертности между людьми с НАЖБП и населением могут быть получены при наблюдении от 8 до 28 лет [152]. Тем не менее изменение образа жизни в настоящее время следует считать основным методом предотвращения неблагоприятного течения заболевания.

- Пациентам с НАЖБП рекомендуется медикаментозная и немедикаментозная коррекция коморбидных состояний для профилактики неблагоприятного течения НАЖБП [334].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: НАЖБП и многие коморбидные заболевания взаимно друг друга отягощают. Это позволяет считать, что коррекция коморбидных заболеваний может оказать положительное воздействие на предотвращение неблагоприятного течения НАЖБП [334]. Имеются данные, что отдельные лекарственные средства, используемые в лечении НАЖБП в сочетании с СД и дислипидемией, снижают риск развития ГЦР. Так, согласно данным нескольких метаанализов, #метформин** способен снижать риск развития ГЦР примерно на 50% независимо от этиологии заболеваний печени [335 - 337]. В метаанализе 10 исследований, включавших 4298 пациентов с ГЦР в общей популяции из 1 459 417 пациентов, применение статинов было связано со значительным снижением риска развития данной опухоли, особенно в азиатских популяциях [338]. При интерпретации полученных данных следует учитывать, что часть этих исследований не была ориентирована на пациентов с НАЖБП/НАСГ.

- Пациентам с НАЖБП на стадии выраженного фиброза (F3) или цирроза рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев с целью скрининга ГЦР [339, 340].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Доля ГЦР, обусловленного НАЖБП, растет в последние десятилетия и составляет уже 15% всех случаев ГЦР с частотой выявления 0,44 на 1000 человеко-лет (0,29 - 0,66) в когорте больных НАЖБП [341 - 343]. Наиболее часто ГЦР развивается на стадии выраженного фиброза и ЦП вследствие НАСГ, но может возникать и при простом стеатозе [344 - 346].

Считается, что риск развития ГЦР при НАЖБП наиболее высок у пациентов с СД, в пожилом возрасте и при одновременном употреблении алкоголя, а также имеющих полиморфизм гена PNPLA3 I148M (rs738409) [340]. Пациенты с высоким риском развития ГЦР должны быть включены в группы постоянного наблюдения [340]. Показано, что пациенты с НАСГ - ЦП, не участвовавшие в программе скрининга ГЦР, с большей вероятностью имели более продвинутую стадию рака, чем участвовавшие в скрининговой программе [347].

Пациенты с НАЖБП - ГЦР, как правило, имеют более низкие уровни альфа-фетопротеина, чем пациенты с вирусным ГЦР [348].

Наблюдение за пациентами должно включать регулярное проведение УЗИ брюшной полости 1 раз в 6 месяцев [339, 340]. Эффективность УЗИ в выявлении ГЦР составляет 94%, а в выявлении ранней ГЦР - 63% [339].

Необходимость наблюдения за пациентами с НАЖБП без цирроза пока не определена [340].

- Пациентам с НАЖБП рекомендуется отказ от употребления алкоголя и табакокурения для снижения риска развития ГЦР [316, 349].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В 2/3 случаев ГЦР выявляется несколько факторов риска его развития, при этом алкоголь и табакокурение служат доказанными факторами риска. Показано повышение риска развития ГЦР у пациентов с НАЖБП употребляющих алкоголь [316], а также курящих [349]. Наиболее актуальна эта рекомендация для пациентов с выраженным фиброзом и циррозом, поскольку риск развития у них ГЦР наиболее высок [344 - 346].

- Рекомендуется скрининговое обследование родственников 1-й степени родства пациентов с выраженным фиброзом и ЦП вследствие НАСГ для своевременного выявления НАЖБП и прогрессирующего фиброза печени [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: У родственников 1-й степени родства пациентов с ЦП вследствие НАСГ в 12 раз повышен риск развития выраженного фиброза печени [350].

- Пациентам с НАЖБП в отсутствие противопоказаний рекомендуется регулярное употребление кофе для снижения риска развития фиброза и ГЦР [351 - 353].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: По данным ряда метаанализов регулярное потребление кофе ассоциировано со снижением выраженности фиброза при НАЖБП [354 - 357]. По данным других метаанализов и крупных эпидемиологических исследований кофе снижал риск не только развития фиброза при НАЖБП, но и возникновения собственно НАЖБП [351, 352, 358]. Кроме того, показано, что употребление кофе ассоциировано со снижением риска развития ГЦК [353].

Протективные свойства кофе по отношению к НАЖБП и ГЦР сохраняются независимо от наличия в нем кофеина. В ряде эпидемиологических исследований, проведенных в разных популяциях, и метаанализе "доза - реакция" был продемонстрирован дозозависимый эффект кофе для предотвращения ГЦК [359 - 362]. Однако неясно, какая ежедневная доза кофе является оптимальной.