3.4. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ожирения рассматривается у пациентов с НАЖБП и ИМТ > 35 кг/м² при неэффективности консервативных методов лечения ожирения в сочетании с НАЖБП.

Кроме того, у пациентов с ЦП вследствие НАСГ может выполняться трансплантация печени, а также могут осуществляться хирургические вмешательства по поводу портальной гипертензии, но эти аспекты рассматриваются в КР "Фиброз и цирроз печени", и их проведение не имеет особенностей при данной этиологии ЦП.

- Рекомендовано рассмотреть хирургическое бариатрическое лечение для снижения массы тела, уменьшения стеатоза, воспаления и фиброза в печени, уменьшения метаболических осложнений у пациентов с ИМТ > 35 кг/м² и НАЖБП, которые не достигли положительного результата на фоне изменения образа жизни и (или) фармакотерапии [174, 175, 326, 327].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Бариатрическая хирургия может уменьшить стеатоз, воспаление и фиброз печени, обеспечить устойчивое снижение массы тела до 30%, лечение СД 2-го типа и снижение заболеваемости и смертности от всех причин. Бариатрическое лечение не противопоказано больным ожирением и НАЖБП или НАСГ (без верифицированного цирроза), однако данные о возможности проведения пациентам с ЦП ограничены [1, 174]. По данным метаанализа, включавшего 32 когортных исследования и оценку 3093 биоптатов, бариатрическое хирургическое вмешательство привело к снижению активности воспаления в печени, а также разрешению стеатоза и фиброза (у 66 и 40% пациентов соответственно). При этом у значительно меньшей части пациентов (12%) после бариатрической операции наблюдалось ухудшение гистологических характеристик НАЖБП [328]. В другом метаанализе наблюдалось уменьшение стеатоза у 88%, а фиброза - у 30% пациентов [329]. Наиболее поздний метаанализ, включавший 37 клинических исследований, показывает подтвержденное биопсией печени уменьшение стеатоза у 56% пациентов, воспаления - у 45% и фиброза - у 25% пациентов после бариатрической операции. При этом шунтирование желудка по Py оказывает наибольшую эффективность в плане снижения стеатоза, а рукавная гастрэктомия - с точки зрения регрессии фиброза [330].

Показания и метод бариатрического вмешательства должны определятся в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой, включающей врача-хирурга.