2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с НАЖБП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов [74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Чаще всего отклонения в общем анализе крови у пациентов с НАЖБП наблюдаются на стадии тяжелого фиброза/ЦП и проявляются цитопенией (в большеи степени - тромбоцитопенией различнои степени выраженности). Возможно наличие двух- и трехростковои цитопении, что отражает синдром гиперспленизма [74, 75]. Также показатели общего анализа крови используются для расчета неинвазивных индексов фиброза.

- Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), -глутамилтрансфераза (ГГТ), общии билирубин, прямои билирубин, общии белок, альбумин пациентам с НАЖБП для оценки состояния печени (выявления признаков воспаления, холестаза, снижения функции) [74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТ (повышение активности этого фермента может быть изолированным), ЩФ и уровня билирубина. В ряде крупных клинических исследовании показано, что связь между повышением активности АЛТ и выраженностью воспалительнои реакции и фиброза печени не всегда прослеживается [77]. При НАЖБП активность трансаминаз в сыворотке крови обычно не превышает верхнюю границу нормальных значении (ВГН) более чем в 4 - 5 раз. Может преобладать как АЛТ, так и АСТ, но соотношение АСТ/АЛТ не превышает 1,3 [78]. Учет этого соотношения может быть полезным при проведении дифференциального диагноза с алкогольнои болезнью печени (соотношение АСТ/АЛТ при последней обычно выше 2). Активность ГГТ у пациентов может быть повышена, но, как правило, не более чем в 2 - 3 раза, а у некоторых из них это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. Активность ЩФ повышается реже и обычно не превышает нормальные значения более чем в 2 раза [75].

- Рекомендовано определение уровня глюкозы крови и (или) гликозилированного гемоглобина крови (Hb_A1c) и (или) проведение глюкозотолерантного теста (ГТТ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано исследование уровня инсулина плазмы крови натощак для расчета индекса ИР (HOMA-IR), который служит уточняющим методом исследования у пациентов с подозрением на НАЖБП в отсутствие основных кардиометаболических факторов риска [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Согласно правилам постановки диагноза НАЖБП, к факторам кардиометаболического риска относят глюкозу крови (плазмы) натощак >= 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или гликемию >= 7,8 ммоль/л (>= 140 мг/дл) при проведении теста толерантности к глюкозе или Hb_A1c >= 5,7% (39 ммоль/л) [2]. Целесообразно скринировать пациентов с НАЖБП на наличие СД 2-го типа и других нарушении углеводного обмена путем определения глюкозы крови (плазмы) натощак или гликированного гемоглобина либо путем проведения ПГТТ с 75 г глюкозы согласно тем значениям и правилам, которые приводятся в КР "Сахарный диабет 2-го типа у взрослых" [79]. Для оценки ИР используется индекс HOMA-IR, рассчитываемый по формуле: HOMA-IR = инсулин плазмы натощак (мкед/мл) x глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5. Значение HOMA-IR >= 2,5 указывает на наличие ИР. Следует помнить, что диагностическая ценность индекса у пациентов с явным СД снижена [2, 80].

- Рекомендован анализ крови по оценке нарушений липидного обмена: биохимический общий ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС ЛПВП, ТГ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений [2, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Согласно правилам постановки диагноза НАЖБП, к факторам кардиометаболического риска относят: увеличение содержания ТГ >= 1,70 ммоль/л или >= 150 мг/дл, снижение уровня ХС ЛПВП <= 1,0 ммоль/л (<= 40 мг/дл) у мужчин и <= 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин [2]. Пациентам с НАЖБП необходимо исследовать общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений согласно КР "Нарушения липидного обмена" [83].

- Рекомендовано исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген) для оценки коагуляционного статуса, функции печени пациентам с НАЖБП на стадии ЦП [84 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания с полуколичественным определением альбумина/белка в моче в целях скрининга ХБП, для оценки наличия мочевого осадка в целях исключения мочевои инфекции [90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания в целях скрининга ХБП [90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Распространенность ХБП оценивается в 20 - 55% у пациентов с НАЖБП по сравнению с 5 - 30% у пациентов без НАЖБП. Накапливается все больше данных, указывающих на ассоциацию НАЖБП и ХБП, ввиду общности факторов риска их развития, при этом имеются данные о независимой ассоциации между этими состояниями. При выявлении признаков ХБП, согласно скрининговым тестам, дальнейшее обследование пациентов проводится согласно КР "Хроническая болезнь почек у взрослых" [92]. Пациенты с НАЖБП и СД 2-го типа склонны к развитию мочевой инфекции [92, 93].

- Рекомендовано исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания для исключения/оценки степени выраженности гиперурикемии [94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В качестве предикторов развития НАЖБП определенную роль играет мочевая кислота. Ее уровень имеет самостоятельную связь с НАЖБП. Также повышение уровня мочевой кислоты ассоциировано с ожирением, ИР, тяжестью поражения печени и риском более тяжелого течения НАЖБП. В качестве маркера гиперурикемии целесообразно рассматривать уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л [93].

- Рекомендовано исследование маркеров вирусов гепатита B и C: определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование;, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) исследование уровня иммуноглобулина G в крови (IgG), исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование уровня церулоплазмина в крови, в качестве скрининговых показателей пациентам с подозрением на НАЖБП для исключения других этиологических факторов заболевания печени [1, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В рамках клинической практики у пациентов всегда исключаются другие заболевания печени, которые встречаются наиболее часто в популяции взрослых. К ним относят хронический гепатит B и C, скрининговыми тестами служат HBsAg и суммарные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) соответственно; аутоиммунный гепатит (скрининговые тесты - исследование иммуноглобулинов класса G или гамма-глобулинов в сыворотке крови, имеет значение повышение их значений); наследственный гемохроматоз (скрининговый тест - повышение процента насыщения трансферрина железом > 45%); болезнь Вильсона (скрининговый тест - снижение сывороточного церулоплазмина < 20 мг/дл) [96 - 98].