Диагностика фиброза

- Рекомендовано применение неинвазивных незапатентованных тестов NFS (NAFLD Fibrosis Score - оценка фиброза при НАЖБП) и FIB-4 (Fibrosis-4 index - индекс фиброза-4) пациентам с НАЖБП с целью исключения выраженного фиброза и цирроза в широкой клинической практике [112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Наиболее проверенными и надежными среди незапатентованных тестов (находятся в свободном доступе) являются NFS и FIB-4. В клинической практике используют следующие пороговые значения (точки отсечения) для решения вопроса о том, есть у пациента с НАЖБП тяжелый фиброз или его нет: 1,3 для FIB-4 и -1,455 для NFS (высокая чувствительность) и 3,25 для FIB-4 и 0,676 для NFS (высокая специфичность).

NFS и FIB-4 имеют следующие преимущества: 1) оба теста основаны на простых переменных, широко доступных в клинической практике; 2) их результаты можно легко получить у постели больного с помощью бесплатных онлайн-калькуляторов; 3) у них хорошая общая диагностическая точность для тяжелого фиброза, о чем свидетельствует метаанализ (36 исследований с участием 9074 пациентов) - AUROC 0,80 для FIB-4 и 0,78 для NFS соответственно, NPV составляет >= 90% [112]. К недостаткам NFS и FIB-4 относят: 1) риск получения ложноположительных критериев тяжелого фиброза - PPV < 70%; 2) в трети случаев - неопределенный результат (между верхним и нижним пороговыми значениями); 3) предположительно, влияние пожилого возраста на диагностическую точность. Эта проблема была решена принятием более высокого порогового значения для лиц старше 65 лет: 2,0 для FIB-4 и 0,12 для NFS [113]. Информативность расчетных индексов у лиц старшего возраста и с СД, вероятно, ниже [114].

- Рекомендовано применение таких неинвазивных запатентованных тестов, как , пациентам с НАЖБП с целью исключения тяжелого фиброза при доступности данного метода [112, 366, 367].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Среди запатентованных сывороточных маркеров фиброза наиболее распространены FibroMeterTM, и ELFTM. Среди всех перечисленных в настоящее время в РФ доступен только . В целом диагностическая точность запатентованных неинвазивных сывороточных тестов (FibroMeterTM, и ELFTM) для диагностики фиброза удовлетворительна, но их широкое применение в клинической практике ограничено высокой стоимостью и ограниченной доступностью [102, 112, 366, 367].

- Рекомендовано проведение транзиентной эластографии печени пациентам с НАЖБП с целью оценки стадии фиброза и исключения выраженного фиброза/ЦП в специализированых ЛПУ при доступности указанного метода [112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Транзиентная эластография - наиболее широко применяемое исследование для определения жесткости печеночнои ткани с самым большим объемом данных у пациентов с НАЖБП. В крупном метаанализе (17 исследований с применением M-датчика и включением 2642 пациентов; 3 исследования с применением XL-датчика и включением 318 пациентов) сообщается о хорошей диагностической точности этого метода для выявления тяжелого фиброза, т.е. фиброза 3-й стадии (AUC 0,87 для M-датчика и 0,86 - для XL-датчика) и цирроза (AUC 0,92 для M-датчика и 0,94 - для XL-датчика) [112]. В клинической практике нет полного согласия относительно пороговых значении жесткости ткани печени для диагностики тяжелого фиброза при НАЖБП, согласно последним данным, предлагается значение >= 8 кПа, чувствительность - 93% [115]. На результат транзиентной эластографии может влиять ряд факторов, таких как активность воспаления (результат недостоверен при высоком уровне АЛТ).

- Рекомендовано пациентам с НАЖБП с целью оценки жесткости ткани печени применять эластометрию печени в рамках ультразвукового исследования (ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной) при недоступности транзиентной эластографии [102, 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Измерение жесткости ткани печени посредством методик сдвиговой волны, которыми оснащены современные ультразвуковые аппараты, сопоставимо по своей точности с транзиентной эластографией, однако данные по пациентам с НАЖБП ограничены. Самые точные результаты определения жесткости ткани получают методом магнитно-резонансной эластографии, но этот метод имеет высокую стоимость, ограниченную доступность и используется преимущественно в клинических исследованиях.

- Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с НАЖБП при выраженном фиброзе/ЦП с целью определения признаков портальнои гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и желудка, признаки портальной гастропатии) [116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).