3.1.1. Лечение плоскоклеточного рака низкого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли менее 2 см) или с отступом 6 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) (при линейных размерах опухоли 2 см и более) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта - на усмотрение врача-хирурга) [105 - 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется использовать хирургический отступ не менее 6 мм от видимого края опухоли при ее размере 2 см и более (кроме зон высокого риска, в которых может потребоваться больший отступ - 9 мм). При этом зона эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, рекомендуется расценивать как элемент опухолевого узла [17, 48, 105 - 117]. См. также Таблица 14.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленной опухоли и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-резекции, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании

Таблица 14. Хирургическая тактика при плоскоклеточном раке кожи в зависимости от риска рецидива и размера первичной опухоли [105 - 122].

- Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 6 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-резекцию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или стандартную ре-резекцию, или провести послеоперационную лучевую терапию, или комбинированное лечение (лучевую терапию и системную противоопухолевую терапию), если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [105 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения ПКРК:

- кюретаж и электрокоагуляция

- лучевая терапия,

- криодеструкция,

- фотодинамическая терапия

- или топические средства с противоопухолевой активностью [123 - 146].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию (за исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно следует проводить хирургическое удаление [19, 114, 147 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (< 2 см), четко очерченных очагов ПКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и электрокоагуляция не показаны при рецидивирующем ПКРК или ПКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическое исследование, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения (в том числе, когда хирургическое вмешательство может привести к неприемлемым для пациента функциональным или косметическим нарушениям), проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [96, 150 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется больным с положительным или "близким" краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удаленной опухоли [152]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы [153 - 155]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режим фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении плоскоклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в Таблица 15.

Таблица 15. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи низкого риска.

- Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. Таблица 16) [160, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: режимы гипофракционированной лучевой терапии представлены в таблице 16.

Таблица 16. Гипофракционированная лучевая терапия

- Рекомендуется пациентам с положительным или "близким" краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить лучевую терапию на область удаленной опухоли [163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется в объем облучения включать первичный очаг с отступами от видимых границ опухоли при проведении близкофокусной рентгенотерапии опухолей T1-2 - 1 см; при проведении брахитерапии опухолей T1-2 отступ составляет 0,5 см; при лечении электронным пучком опухолей T1-3 отступ - 1 - 2 см, при лечении фотонным пучком опухолей T3-4 - 2 см. [156, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), не подходящих для хирургического лечения, проводить криодеструкцию первичной опухоли [123 - 128, 137, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие гистологического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию для верификации диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 - 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30 - 60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1 - 2 цикла замораживания и оттаивания.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию. Фотодинамическая терапия особенно эффективна при плоскоклеточном раке коже in situ и предопухолевых заболеваниях (например, при актиническом кератозе) [127, 129 - 132, 135, 140 - 145, 166 - 171].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при инвазивных формах ПКРК следует отдавать предпочтение хирургическому лечению. ФДТ не рекомендуется при ПКРК высокого риска.

Для проведения фотодинамической терапии при ПКРК кожи in situ (Болезнь Боуэна, Эритроплазия Кейра), а также актинического кератоза применяются препараты на основе АЛК и метилового эфира АЛК в готовой лекарственной форме в виде крема или геля для наружного применения (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5 - 1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции - 3 - 4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630 +/- 2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75 - 200 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400 - 405 нм. Лечение проводят в объеме 2 - 4 курса ФДТ с интервалом в 1 - 3 нед [132, 167 - 173]. Оценка эффекта через 1,5 - 2 мес после второго курса. Ограничений по световому режиму нет. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина e6.

Для проведения ФДТ при ПКРК кожи in situ с участками микроинвазии или наличием экзофитного компонента применяют растворы/концентраты хлорина e6 (См. также Таблица 17). Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 150 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию проводят в затемненном помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3 ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400 - 405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662 +/- 2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300 - 350 Дж/см2. Лечение проводят в объеме 1 курс фотодинамической терапии с оценкой ответа на лечение через 1 - 2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 сут. после введения хлорина e6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса фотодинамической терапии с раствором/концентратом хлорина e6. [174 - 178].

Таблица 17. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом [133 - 136, 138, 140]. Режимы применения приведены в Таблица 18.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Таблица 18. Режимы применения #имихимода при плоскоклеточном раке кожи in situ (Болезнь Боуэна)