2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется исследование уровня оксистеролов (холестан-3-бета, 5-альфа, 6-бета-триола и 7-кетохолестерина) в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика, тип C) в качестве диагностических тестов первой линии всем пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C с целью верификации диагноза [3, 8, 13, 19, 20, 30 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: повышение уровня продуктов окисления холестерина (холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола) у людей с патогенными вариантами в генах NPC1 и NPC2, по данным публикаций, является чувствительным и специфическим маркером для скрининга НП-C. Уровень данных метаболитов не повышается у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями. Определить эти соединения можно с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС/МС) [3, 8, 19, 20].

- Рекомендуется исследование уровня лизосфинголипидов (лизосфингомиелина, лизосфингомиелина-509, лизоглоботриазилсфингозина и гексаилсфингозина) в пятнах высушенной крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика, тип C) всем пациентам при клиническом подозрении на болезнь Ниманна-Пика, тип C в качестве диагностических тестов первой линии с целью верификации диагноза [8, 19, 20, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в лабораториях, проводящих обследование, должны быть установлены собственные референсные значения данных метаболитов. Также необходимо отметить, что нарушение требований к хранению и транспортировке образцов является причиной ложно положительных результатов [8, 19, 20, 33]. Правила забора крови на стандартную карточку-фильтр приведены в Приложении А3.3. Определить эти соединения можно с помощью метода ГХ-МС или ВЭЖХ-МС/МС [3, 8, 19, 20].

- Рекомендуется определение мутаций в гене NPC1 (и в гене NPC2 - при необходимости) в крови методом секвенирования по Сенгеру (комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика, тип C) пациентам с клиническими и биохимическими признаками болезни Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза [3, 8, 19, 20, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: болезнь НП-C обусловлена патогенными/вероятно патогенными вариантами генов NPC1 и NPC2. 95% случаев связаны с нуклеотидными заменами в гене NPC1 (локус 18q11-q12), около 4% случаев - с вариантами в гене NPC2 (локус 14q24), примерно в 1% случаев молекулярно-генетический дефект идентифицировать не удается. В гене NPC1 описано более 300 нуклеотидных замен, около 60 различных полиморфных вариантов. Известно несколько относительно распространенных вариантов в гене NPC1, которые локализованы в 20 - 22 экзонах гена (p.Ile1061Thr, p.Ser954Leu и p.Pro1007Ala.), но, в большинстве случаев, требуется полное секвенирование кодирующих экзонов генов NPC1 и NPC2. Информативность такого тестирования составляет около 94%. Также могут применяться методы секвенирования нового поколения (NGS) - анализ панелей генов или клинического/полного экзома.

Мультиплексная пробозависимая лигазная реакция с последующей амплификацией (MLPA) применяется для выявления крупных перестроек гена.

В ряде случаев существуют объективные трудности при интерпретации результатов молекулярно-генетического анализа и диагноз может быть установлен на основании совокупности клинических, биохимических и инструментальных данных.

Пациенты, у которых выявлен только один патогенный/вероятно патогенный вариант в гене NPC1 или NPC2 должны быть тщательно обследованы, и мнение о диагнозе или варианте носительства заболевания составляется коллегиально.

Поиск патогенных/вероятно патогенных вариантов (особенно для гена NPC1) может быть затруднительным и может требовать комбинированных исследований ДНК и кДНК, а также определения последовательности промоутеров и глубоких интронных областей, поскольку в этих областях могут находиться крупные перестройки, делеции и дупликации. Мультиплексная амплификация проб с помощью лигирования (MLPA) может быть полезной для определения этих участков.

В ряде случаев диагноз болезнь Ниманна-Пика, типа C может быть установлен на основании характерной клинической картины, повышенного уровня биомаркеров и наличия одного патогенного варианта.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с клиническими признаками Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью оценки основных параметров кроветворения, оценки поражения сердечно-сосудистой системы и выявления возможных инфекционных процессов [8, 13, 17, 19, 20, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводят исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)).

- Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического всем пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью диагностики печеночной недостаточности, оценки состояния внутренних органов [3, 8, 13, 17, 19, 20, 38, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводят (определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция, фибриногена в крови) в редких случаях при развитии печеночной недостаточности выявляют снижение в крови показателей, отражающих синтетическую функцию печени: альбумина, фибриногена, лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свертывания крови, холестерина и др. [3, 8, 13, 17, 19, 20]. В более старшем возрасте лабораторные изменения могут отсутствовать или наблюдается умеренное повышение активности АЛТ, АСТ в крови, триглицеридов, снижение ЛПНП и ЛПВП [3, 19, 20]. В любом возрасте может наблюдаться развитие тромбоцитопении, что обусловлено гиперспленизмом [3, 19, 20].

- Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) всем пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью оценки показателей свертываемости крови [8, 13, 17, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: необходимо проводить определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови.

- Рекомендуется проведение исследования уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза в качестве дополнительного диагностического признака и в динамическом наблюдении в связи с вероятности развития карциномы печени [47, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в динамике исследование проводится, в среднем, 1 раз в год

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью оценки состояния мочевыводящих путей и почек [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: у пациентов с НП-C возможно развитие нейрогенного мочевого пузыря, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, никтурии, неполной эвакуации мочи.