3.1. Патогенетическое лечение

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с болезнью Ниманна-Пика, тип C) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [19, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначение и корректировку патогенетического лечения может осуществлять врач-генетик, врач-терапевт/врач-педиатр, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог или другой специалист, имеющий опыт лечение пациентов с болезнью Ниманна Пика, тип C.

- Рекомендуется назначение/корректировка субстрат-редуцирующей терапии препаратом A16AX миглустат** всем пациентам с установленным диагнозом болезнь Ниманна-Пика, тип C, согласно инструкции по применению, с целью проведения патогенетической терапии и замедления прогрессирования заболевания [9 - 11, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: пациентам в возрасте 4 - 12 лет, имеющим неврологические нарушения, доза миглустата** рассчитывается исходя из площади поверхности тела (приложение А3.4); пациентам 12-ти лет и старше, имеющим неврологические нарушения, рекомендованная дозе миглустата** составляет 200 мг 3 раза в день для достижения терапевтического эффекта. Миглустат** (N-бутил-деоксинойиримицин; NB-DNJ) является небольшой молекулой иминосахара, которая действует как конкурентный ингибитор фермента, глюкозирцерамидсинтазы, который катализирует первый фиксированный этап синтеза гликосфинголипидов (ГСЛ). Миглустат** может проникать через гематоэнцефалический барьер, и было показано, что он уменьшает накопление ГСЛ в головном мозге, замедляет развитие неврологической симптоматики и удлиняет выживаемость при доклинических исследованиях. Он может также непрямым образом регулировать внутриклеточный гомеостаз кальция, связанный с накоплением сфингозина - предполагаемым пусковым фактором в патогенезе НПС1 - путем влияния на концентрацию глюкозилцерамида.

Наблюдаемая безопасность и переносимость миглустата** при НП-C приблизительно такая же, как при болезни Гоше 1 типа, и в целом сходна в популяции детей и взрослых/молодых пациентов. Наиболее часто отмечаемыми нежелательными явлениями была слабая или умеренная диарея, метеоризм, потеря веса и тремор.

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и небольшая или умеренная потеря веса (в целом наблюдаемая у 50% пациентов) имели тенденцию к снижению со временем при непрерывной терапии и успешно контролировались [9 - 11, 22]. Данные клинических исследований с применением миглустата** обобщены в Приложении А3.5 [22]. В связи с нейродегенеративной природой НП-C, стабилизация заболевания или уменьшение степени прогрессирования заболевания являются, наиболее реалистичными целями, которые можно достигнуть при длительной специфической терапии заболевания.

Видимый положительный клинический результат у пациентов с НП-C может наблюдаться через 6 месяцев - 1 год. В случаях медленно прогрессирующих форм заболевания (например, у пациентов с началом заболевания во взрослом возрасте), эффекты от лечения могут наблюдаться через еще более длительный промежуток времени [3, 8 - 11, 19, 23].

В случаях наличия тяжелых неврологических нарушений уже на момент постановки диагноза, в особенности у пациентов раннего возраста, существует меньшая вероятность того, что миглустат** принесет существенную терапевтическую пользу.

- Рекомендуется изменение диеты и/или уменьшение дозы миглустата** и/или назначение препаратов группы A07DA (препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта), например, лоперамид** пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C, получающим терапию миглустатом** и имеющим признаки поражения желудочно-кишечного тракта, с целью коррекции нежелательных реакций [3, 18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: может наблюдаться длительная диарея, абдоминальные боли. Лечение симптоматическое, возможно назначение спазмолитической терапии, по показаниям.

- Рекомендуется прекращение патогенетической терапии препаратом миглустат** пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C, у которых развиваются серьезные нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта с целью предотвращения ухудшения состояния пациентов [3, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразность продолжения лечения миглустатом** пациентов с тяжелыми прогрессирующими нарушениями, приведшими к наступлению глубокой психоневрологической инвалидизации неочевидна, и нуждается в дальнейшем обсуждении.

Решение о внесении изменений или прекращении терапии миглустатом**, должны основываться на индивидуальных характеристиках пациента и приниматься совместно специалистом в области метаболических заболеваний, а также родителями и членами семьи [3, 18, 19].