5.1. Диспансерное наблюдение

Периодичность повторных обследований пациентов с НП-C приведена в Приложении А3.8. В зависимости от особенностей течения заболевания частота повторных обследований может определяться лечащим врачом индивидуально.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов [8, 13, 17, 19, 20, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: проводят исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), частота - по показаниям.

- Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью диагностики печеночной недостаточности, оценки состояния внутренних органов [3, 8, 13, 17, 19, 20, 38, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимо (определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция, фибриногена в крови) в редких случаях при развитии печеночной недостаточности выявляют снижение в крови показателей, отражающих синтетическую функцию печени: альбумина, фибриногена, лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свертывания крови, холестерина и др. [3, 8, 13, 17, 19, 20]. В более старшем возрасте лабораторные изменения могут отсутствовать или наблюдается умеренное повышение АЛТ, АСТ, триглицеридов, снижение ЛПНП и ЛПВП [3, 19, 20]. В любом возрасте может наблюдаться развитие тромбоцитопении, что обусловлено гиперспленизмом [3, 19, 20]. Частота - по показаниям.

- Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) пациентам болезнью Ниманна-Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки показателей свертываемости крови [3, 8, 13, 17, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: необходимо проводить определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови. Частота - по показаниям.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью выявления поражения головного мозга [8, 12, 13, 19, 20, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием. Магнитная резонансная томография (МРТ) головного мозга у пациентов с НП-C с поздним началом неврологических расстройств часто выявляет церебральную и/или мозжечковую атрофию, а также гиперинтенсивный сигнал от перивентрикулярного белого вещества головного мозга в режимах T2 и FLAIR у пациентов с началом заболевания в раннем детском возрасте. К другим областям головного мозга, которые преимущественно поражаются по данным нейровизуализации, относятся гиппокамп, таламус и полосатое тело. Кроме того, часто наблюдается истончение мозолистого тела и некоторое уменьшение области среднего мозга на срединном сагиттальном срезе. МРТ спектроскопия (H-MRSI) применяется в настоящее время для диагностики и мониторинга некоторых других врожденных нарушений обмена веществ с научной целью. Для диагностики НП-C в клинической практике данная методика не получила широкого распространения [8, 19, 20]. Частота - по показаниям.

- Рекомендуется проведение электроэнцефалографии пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью своевременной диагностики эпилепсии [8, 19, 20, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: возможно проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом, при необходимости.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) всем пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью выявления сплено-/гепатоспленомегалии [19, 20, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: также - для выявления признаков карциномы печени. При возможности - дополнительно проводят эластометрию печени [47].

- Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью диагностики полинейропатии [39, 57, 58].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: количество исследуемых нервов определяется клинической ситуацией.

- Рекомендуется проведение тональной аудиометрии пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки слуха [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: с целью оценки слуха также могут проводиться следующие исследования: исследование вызванной отоакустической эмиссии, исследование коротколатентных вызванных потенциалов, регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест).

- Рекомендуется проведение электроокулографии пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью регистрации и оценки саккадических движений глаз [36, 59].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: характерными неврологическими проявлениями НП-C являются нарушение саккадических движений глаз или вертикальный надъядерный паралич взора.

- Рекомендуется проведение рентгенографии легких (рентгенографии легких цифровой) и/или спиральной компьютерной томографии легких пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C при необходимости (подозрение на поражение легких) с целью своевременного его выявления, определения характера и оценки объема в процессе диспансерного наблюдения с целью своевременного выявления поражения легких [37, 50, 51, 53, 54].

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: у пациентов могут наблюдаться частые рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей, диффузная интерстициальная инфильтрация легких.

- Рекомендовано рассмотреть проведение исследования диффузионной способности легких пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C при подозрении на интерстициальное поражение легких с целью своевременной диагностики и динамического контроля [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: легочные объемы у пациентов с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C при наличии поражения легочного интерстиция чаще всего остаются нормальными.

- Рекомендовано рассмотреть проведение Трахеобронхоскопии (видеотрахеобронхоскопии) и цитологическое исследование лаважной жидкости, микроскопическое исследование лаважной жидкости пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C при подозрении на интерстициальное поражение легких с целью дополнительного подтверждения диагноза (обнаружения мультивакуольных ("пенистых") макрофагов (гистиоцитов, клеток Ниманна-Пика) в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение протонной магнитно-резонансной спектроскопии пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки степени поражения головного мозга и мониторинга прогрессирования заболевания, а также оценки эффективности терапии [38, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: H-MRSI позволяет одновременно измерять интенсивность сигналов N-ацетил аспартата (NA), соединений, содержащих холин (Cho), креатин и фосфокреатин (Cre), лактата (Lac). У пациентов с НП-C наблюдается снижение уровня NA/Cre в лобной и теменной коре, повышение уровня Cho/Cre в лобной коре и полуовальном центре мозга. Также была обнаружена корреляция между баллами по шкале клинического стадирования НП-C и отклонениями в результатах H-MRSI. H-MRSI показывает диффузное поражение головного мозга у пациентов с НП-C, соответствующее патологическим особенностям заболевания. H-MRSI является объективным и чувствительным инструментом для неврологической оценки пациентов с НП-C [40].

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультаций) врача-генетика всем пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C с подтвержденным диагнозом и/или их официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики в семье, контроля эффективности и безопасности патогенетической терапии [19].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в семьях, где есть пациент с установленной мутацией, существует возможность проведения преимплантационной и пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика возможна методами прямой или косвенной ДНК-диагностики для семей с известным генотипом.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью контроля состояния, своевременной диагностики и лечения неврологической патологии, контроля эффективности и безопасности симптоматического лечения [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью контроля состояния, своевременной диагностики и лечения офтальмологической патологии, контроля эффективности и безопасности симптоматического лечения [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или врача-терапевта первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или врача-терапевта пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью своевременной диагностики сопутствующей терапевтической патологии, мониторинга общего состояния здоровья и контроля эффективности и безопасности симптоматического лечения [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: так же возможно проведение приема (осмотра, консультации) врача общей практики (семейного врача)/диспансерного приема (осмотра, консультации) врача общей практики (семейного врача).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью контроля состояния, своевременной диагностики и лечения гастроэнтерологической патологии, контроля эффективности и безопасности симптоматического лечения [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр консультация) врача-оториноларинголога и/или врача сурдолога-оториноларинголога первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога и/или врача сурдолога-оториноларинголога пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью контроля состояния, своевременной диагностики и лечения поражения ЛОР-органов [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гематолога пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью контроля состояния, своевременной диагностики и лечения поражения системы крови и кроветворных органов [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача-психиатра детского первичный и повторный (при необходимости)/диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача-психиатра детского пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний с целью контроля состояния, диагностики сопутствующей психиатрической патологии, контроля эффективности и безопасности симптоматической терапии [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторный (при необходимости) пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, при наличии показаний, с целью формирования/коррекции плана диетотерапии, назначения лечебного питания, контроля его эффективности и безопасности [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный (при необходимости) пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, а также их семьям и/или законным представителям в процессе диспансерного наблюдения, при наличии показаний, с целью оказания клинико-психологической помощи [8, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).