Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Ожоги глаз" (одобрены Минздравом России)

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В системе Министерства здравоохранения Российской Федерации принята классификация ожогов глаз Пучковской Н.А. и Непомящей В.М., 1973 г., в которой ожоги делятся по глубине поражения на 4 степени (I, II, III и IV) и на 4 вида (легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые). См. Табл. 1. [2, 3, 4].

Таблица 1

Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей

Вид ожога

Степень (глубина ожога)

Поражение переднего отдела глаза

Веки

Конъюнктива

Склера

Лимб

Роговица

Легкий

I

Гиперемия кожи

Гиперемия конъюнктивы

----

Гиперемия

Эрозия роговицы, легкий отек поверхностных слоев.

Средней тяжести

II

Образование пузырей

Ишемия, отек, поверхностные пленки

---

Кратковременная ишемия, гиперемия

Помутнение поверхностных слоев (неинтенсивное "матовое стекло")

Тяжелый

III, IV

Некроз кожи III степени либо поражение IV степени менее 1/2 века

Некроз не более 1/2 конъюнктивы глазного яблока

Поражение на площади не более 1/2 глазного яблока

Резкая ишемия сосудов не более 1/2 окружности лимба

Глубокое помутнение во всех слоях (интенсивное матовое стекло) либо IV степень помутнения ("фарфоровая роговица") не более 1/2 площади. Дефект ткани (не сквозной) не более 1/3 роговицы

Особо тяжелый

IV

Некроз кожи и подлежащих тканей более 1/2 века

Некроз больше 1/2 конъюнктивы глазного яблока

Поражение более 1/2 глазного яблока

Полная ишемия и тромбоз сосудов

"Фарфоровая роговица" на площади более 1/2 роговицы; глубокий дефект ткани (истончение) более 1/3 площади

Вид ожога

Степень (глубина ожога)

Ранние сопутствующие синдромы

Внутриглазное давление

Поражение радужки и цилиарного тела

Поражение хрусталика

Легкий

I

Нормальное

-

-

Средней тяжести

II

Нормальное

Гиперемия (без экссудации)

-

Тяжелый

III, IV

Кратковременное повышение или нерезкая гипотония

Выраженный иридоциклит, экссудат не более 1/3 камеры

-

Особо тяжелый

IV

Стойкое повышение либо стойкая гипотония

Выраженный пластический иридоциклит, экссудат более 1/3 камеры

Помутнение хрусталика

Авторы также условно выделяют два этапа (первичное повреждение тканей глаза и развитие основных звеньев) и четыре стадии ожогового процесса:

1. стадию - первичного некроза;

2. стадию - острого воспаления;

3. стадию выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией;

4. стадию - рубцевания и поздних дистрофий [3, 4].

Комментарии: Пучковская Н.А. и Непомящая В.М. в этой классификации ожогов не приводят конкретные цифры длительности протекания стадий ожоговой болезни, обосновывая это тем, что эта длительность в каждом конкретном случае может очень варьировать, так как зависит от большого количества факторов и характера лечения. Они также указывают, что легкие и средней тяжести ожоги могут вообще не проходить двух последних стадий.

Новые знания о роли лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК) в патогенезе ожоговой болезни сподвигли ученых всего мира (McCulley J.P., Wagoner M.D., Dua H.S., Schrage N.F., Kuhn F. и др.) к совершенствованию классификационных построений. С учетом этих данных в 2020 г. группа авторов кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии (А.Н. Куликов, В.Ф. Черныш, С.В. Чурашов) предложила новую трактовку классификации ожогов глаз (Таблица 2).

Классификация ожогов глаз

Градация тяжести ожога

Степень (глубина) ожога

Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с его степенью (глубиной) и протяженностью

Принципы и исходы лечения ожогов бульбарной конъюнктивы и роговицы

Веки

Бульбарная конъюнктива

Роговица

Легкий

I

Гиперемия кожи, пузыри эпидермиса, очаги обнаженной, розового цвета дермы, нерезко выраженный отек. Болевая чувствительность сохранена или повышена.

Гиперемия, деэпителизация.

Эпителиопатия, эрозия.

Консервативное лечение с использованием кортикостероидов (код АТХ S01BA), противомикробных препаратов (код АТХ S01A), аутологичной сыворотки, мягкой контактной линзы, Декспантенола (код АТХ S01XA12) и др. В исходе - выздоровление.

Средней тяжести

II

Некроз поверхностных слоев дермы не глубже росткового слоя (обнажение ярко-розовой влажной дермы, отек подлежащих тканей; чувствительность сохранена или понижена).

Поверхностная ишемия (бледность, хемоз, ангиоспазм, стазированность сосудов; чувствительность сохранена или понижена).

Поверхностное полупрозрачное помутнение деэпителизированной стромы (когда еще просматриваются элементы передней камеры).

Дополнительно к вышеприведенному консервативному лечению - временное покрытие роговицы амнионом, простая блефарорафия.

В исходе - развитие частичной конъюнктивализации роговицы с частичной сохранностью нормального эпителиального покрова роговицы и предметного зрения.

III

Глубокая ишемия (бледность, стазированность сосудов с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями; чувствительность отсутствует) с возможным охватом до 1/2 окружности перилимбальной зоны <*>.

Тяжелый

III

Некроз всей толщи дермы (ее тусклость, белесовато-сероватый цвет, отек; чувствительность отсутствует). Выраженный отек пограничных тканей.

Глубокая ишемия с поражением от 1/2 до 3/4 окружности перилимбальной зоны.

Помутнение стромы по типу "матового стекла".

Наряду с вышеприведенными методами лечения - ингибиторы протеиназ плазмы (код АТХ B02AB), некрэктомия, пересадка слизистой полости рта, трансплантация амниона в роли субстрата для эпителия, секторальная тенонопластика, анкилозирующая блефарорафия, контроль ВГД и др. В исходе - сосудистое бельмо.

IV

Помутнение стромы по типу "фарфоровой пластинки" и/или ее истончение - до 1/2 площади.

Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы до 1/2 ее площади с возможным обнажением, истончением склеры.

Некроз дермы и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, хряща) с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. До 1/2 площади века.

Особо тяжелый

III IV

-

Глубокая ишемия с поражением более 3/4 окружности перилимбальной зоны.

-

В дополнение к вышеперечисленным методам - циркулярная или тотальная тенонопластика, тектоническая кератопластика, внутриглазные вмешательства и др. Исход сомнительный.

Некроз дермы и подлежащих тканей с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. Более 1/2 площади века.

Помутнение стромы по типу "фарфоровой пластинки" и/или склеры ее истончение - более 1/2 площади. Внутриглазные изменения. <**>

Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы более 1/2 ее площади с возможным обнажением, истончением склеры.

--------------------------------

<*> - Перилимбальная зона бульбарной конъюнктивы, определяющая трофику лимбальных эпителиальных стволовых клеток - в полосе шириной до 3 мм от лимба.

<**> - Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела - могут сопровождаться офтальмогипертензией или гипотонией;

Фазы клинического течения: 1. Непосредственного действия; 2. Острая (до 7 дней после ожога); 3. Ранняя репаративная (8 - 21 день); 4. Поздняя репаративная (с 22-го дня).

В классификации тяжесть ожогового повреждения глазной поверхности оценивается по степени повреждения лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК). О последней судят по степени выраженности ишемии перилимбальной конъюнктивы - поверхностная или глубокая.

Каждая градация тяжести ожога предполагает в исходе определенный тип заживления глазной поверхности:

Легкие ожоги (I-й тип заживления) - полное выздоровление.

Средней тяжести (2-й тип) - частичная конъюнктивизация роговицы.

Тяжелые (3-й тип) - тотальный фиброваскулярный паннус и неоваскуляризация стромы роговицы с возможным формированием симблефарона и рубцовыми изменениями век.

Особо тяжелые (4-й тип) - стерильное изъязвление роговицы с упорным отсутствием эпителизации роговицы и проксимальной конъюнктивы в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и конъюнктиве.

Комментарии: Диагноз формулируют для каждого глаза в отдельности. При этом оценка тяжести ожога глаза в целом исходит из максимальной тяжести поражения век, роговицы или конъюнктивы. Например, тяжелый химический (щелочной) ожог III степени роговицы, II степени конъюнктивы и век во второй фазе ожоговой болезни правого глаза.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)