Приложение № 4
к Инструкции по организации деятельности
центров временного содержания
для несовершеннолетних правонарушителей
органов внутренних дел
Образец
Учетно-статистическая карточка №		
Наименование центра временного содержания  

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Место жительства  

4. Проживает, не проживает в данных области, крае, республике; доставлен из другого центра временного содержания.
5. Возраст: до 7 лет, 7 – 11 лет, 12 – 13 лет, 14 – 15 лет, 16 лет и старше.
6. Учащийся общеобразовательной школы, профтехучилища, других учебных заведений

(указать каких)
7. Работающий (место работы и должность).
8. Неработающий и неучащийся (указать, с какого времени).
9. Направляемый по приговору суда или по постановлению судьи в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или временно ожидающий рассмотрения судом
вопроса о помещении в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или самовольно ушедший из специального учебно-воспитательного учреждения закрытого типа

	;
(указать наименование учреждения)
или совершивший общественно опасное деяние до достижения возраста, с которого наступает уголовная ответственность за это деяние; или совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность, до достижения возраста, с которого наступает административная ответственность; или совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность (нужное подчеркнуть).
10. Помещен в центр временного содержания на основании приговора суда, постановления судьи, постановления соответствующего начальника органа внутренних дел или оперативного дежурного (нужное подчеркнуть).
11. Имеет родителей, только мать, отца, опекуна.
Не имеет родителей, опекуна.
12. Поступил в центр временного содержания впервые, повторно.
13. Состоял на учете в органах внутренних дел.
14. Доставлен в центр временного содержания сотрудниками горрайлинорганов внутренних дел, органов внутренних дел на транспорте, органов внутренних дел закрытых административно-территориальных образований.

Оборотная сторона первого листа.
15. Выбыл из центра временного содержания к родителям, лицам, их заменяющим, в детский дом, школу-интернат, специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, учреждение здравоохранения, социального обслуживания, другой центр временного содержания, в другие учреждения  
(указать адрес родителей, учреждений и их полное наименование)
Совершил побег, выдан следственным органам, конвою, умер  

(в случае ареста указать горрайорган внутренних дел, статью Уголовного кодекса Российской Федерации)
16. Лицо установлено, не установлено, числится пропавшим без вести, скрывалось от следствия, суда, отбывания наказания, нарушило подписку о невыезде, являлось совершеннолетним.
17. Направлено сообщение для установления личности в горрайлинорган внутренних дел МВД, ГУВД, УВД  

(кратко изложить содержание сообщения, а также результаты его

проверки органом внутренних дел)
18. Направлено сообщение в государственный орган или общественную организацию

(кратко изложить содержание сообщения и итоги его рассмотрения)
19. При медицинском обследовании выявлено заболевание: психическое, венерическое, алкоголик, наркоман  
(указать другие заболевания)
здоров  

20. Содержался в центре временного содержания от 15 суток, 15 – 30 суток, свыше 30 суток 

(указать количество суток)
Своевременно не освобожден в связи с болезнью, объявлением карантина, постановлением судьи о продлении срока, другими причинами (указать конкретную причину и меры, принятые центром временного содержания)  

21. Иные данные о несовершеннолетнем.
Карточку составил  
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
“		”		20		г.	
Примечания:
1. Необходимые данные подчеркиваются.
2. Учетно-статистическая карточка хранится в картотеке центра временного содержания постоянно.