3.3.2. Терапия персистирующей ИТП 2-й линии

- Начинать терапию персистирующей ИТП 2-й линии (стимуляторы гемопоэза и гемостатическое средство - ромиплостим** и элтромбопаг**) (АТХ другие системные гемостатики), спленэктомия рекомендуется пациентам при потере или отсутствии ответа на терапию 1 линии (ГКС или ВВИГ**) для достижения эффекта терапии [4, 5, 9, 11, 15, 24 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Гемостатическое средство (ромиплостим**) (АТХ другие системные гемостатики) рекомендуется пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях от ГКС и ВВИГ**, противопоказаниях к спленэктомии, отказе от спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством [35 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ромиплостим** относится к группе препаратов, стимулирующих выработку тромбоцитов за счет активации рецептора к тромбопоэтину, он эффективен и безопасен как при кратковременной, так и при длительной терапии ИТП. Применение с осторожностью - при наличии генетических факторов риска тромбозов - (мутация фактора Лейдена, протромбина и др.). Ромиплостим** в среднем эффективен у 95% пациентов, у 88 - 97% пациентов до спленэктомии и у 79 - 90% после. Доза препарата индивидуальна и титруется из расчета от 1 - 3 до 10 мкг/кг веса тела. При первоначально сочетанной терапии (ГКС и ромиплостим**) сначала производится отмена ГКС при количестве тромбоцитов 100,0 - 200,0 x 109/л и стабильной дозе ромиплостима**, затем - отработка индивидуальной дозы ромиплостима**. Также применяется при неэффективности или непереносимости элтромбопага**.

Схема подбор индивидуальной дозы препарата приведена в приложении Г4

- Стимулятор гемопоэза элтромбопаг** (АТХ другие системные гемостатики) рекомендуется пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях от ГКС и ВВИГ**, противопоказаниях к спленэктомии, отказе от спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством [9, 39 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: эффективность элтромбопага** при персистирующей форме ИТП составляет 90 - 93,3% с достижением полного ответа в 75,9 - 86,7% случаев. При хронической форме эффективность ниже - 50 - 88,8%. Результаты терапии у пациентов со спленэктомией и без спленэктомии аналогичны. Препарат прошел международные клинические испытания I - IV фазы с плацебо-контролируемыми группами. При употреблении в пищу молочных продуктов или минеральных добавок, содержащий алюминий, кальций, железо, магний, селен и цинк, а также лекарственных препаратов с обволакивающим действием этот интервал увеличивается до 4 ч. Невозможно совмещение терапии стимулятором гемопоэза (элтромбопаг**) и гиполипидемическими средствами. Доза препарата индивидуальна (Приложение Г5). При первоначально сочетанной терапии (ГКС и элтромбопаг**) сначала производится отмена ГКС при количестве тромбоцитов 100,0 x 109/л и стабильной дозе элтромбопага**, затем - отработка индивидуальной дозы элтромбопага** [9, 39 - 49]. Критерии прогноза эффективности и сроков прекращения терапии элтромбопагом** и ромиплостимом** в настоящее время отсутствуют.

Через 12 месяцев после получения стойкого ответа на терапию следует начинать постепенное снижение дозы препаратов. Отмену рекомендуется проводить медленно с постепенным титрованием дозы. Целью является полная отмена препаратов при сохранении ответа на терапию, при невозможности - максимальная минимизация дозы препаратов, позволяющей поддерживать минимальное количество тромбоцитов с минимальными геморрагическими проявлениями и минимальными побочными явлениями.

В случаях непереносимости (например, при аллергических реакциях), первоначальной или развившейся резистентности на максимально разрешенной дозе к одному из препаратов - элтромбопагу** или ромиплостиму** возможна замена одного на другой. При переходе на другой препарат побочные явления, обусловленные предшественником, купируются у всех пациентов. У 50 - 80% пациентов смена препарата приводит к прекращению колебаний тромбоцитов и получению ответа на терапию [9, 25, 49]. Препараты прошли международные клинические испытания I - IV фазы с плацебо-контролируемыми группами [35 - 49]. Противопоказания: отягощенный тромботический анамнез, печеночная недостаточность, беременность и период лактации. Применение с осторожностью - при наличии генетических факторов риска тромбозов - (мутация фактора Лейдена, протромбина и др.).

- Спленэктомия рекомендуется пациентам при потере/отсутствии ответа на терапию 1-ой линии в случаях необходимости проведения лечения и достижения ремиссии [9, 20, 29 - 31, 33, 34, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Частота полных и частичных непосредственных ответов на спленэктомию составляет 80 - 88%, долгосрочных (на протяжении 5 лет и более) - 60 - 78%. Частота рецидивов - 20 - 33%. У 12 - 19% пациентов спленэктомия неэффективна. Частота осложнений - 9,6%, повышен риск тромбоэмболий и инфекций, особенно у пациентов старше 65 лет [52 - 53]. Летальность составляет 0,2 - 1%. При тромбоцитопении ниже 20,0 x 10⁹/л, сопровождающейся геморрагическим синдромом рекомендуется подготовка к операции (пульс-терапия метилпреднизолоном** 500 - 1000 мг в сутки в/в 3 дня в течение 1 - 2 час; препараты из группы иммуноглобулинов** (иммуноглобулин человека нормальный**) в\в 1 г/кг массы тела (суточная доза) в течение 2 дней; сочетанное применение метилпреднизолона** и ВВИГ**). В настоящее время нет четких клинико-лабораторных предикторов эффективности спленэктомии. Выбор между двумя методами терапии персистирующей ИТП 2-ой линии - спленэктомией, стимулятором гемопоэза (элтромбопаг**) или гемостатическим средством (ромиплостим**) - определяется не только медицинскими показаниями, но и предпочтениями пациентов [9, 20, 25]. В случае возникновения рецидива после спленэктомии следует провести УЗИ или КТ органов брюшной полости для поиска добавочной селезенки, возможно спровоцировавшей рецидив [54].

Спленэктомия целесообразна не ранее, чем через 12 - 24 месяца с момента постановки диагноза в связи с вероятностью ремиссии или стабилизации [9].