3.4.2. Терапия пациентов с хронической ИТП 2-й линии

- Начинать терапию хронической ИТП 2-й линии рекомендуется пациентам при потере или отсутствии ответа на терапию 1 линии (ГКС или ВВИГ**) для достижения эффекта терапии [4, 5, 9, 11, 15, 24 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Основными методами консервативного лечения хронической ИТП 2-ой линии являются стимулятор гемопоэза (элтромбопаг**), гемостатические средства (ромиплостим** и аватромбопаг) (АТХ другие системные гемостатики).

- Стимулятор гемопоэза (АТХ другие системные гемостатики) (элтромбопаг**) или гемостатическое средство (АТХ другие системные гемостатики) (ромиплостим**) рекомендуются пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС и ВВИГ**, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством [35 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: дозы препаратов (ромиплостим**, элтромбопаг**) индивидуальны и подбираются путем постепенного титрования. Алгоритм лечения аналогичен терапии персистирующей ИТП 2-й линии.

- Гемостатическое средство аватромбопаг (АТХ другие системные гемостатики) рекомендуется пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС и ВВИГ**, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством, [9, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: аватромбопаг действует быстро: на 8-й день терапии тромбоцитарный ответ достигается у 65,6% пациентов, на 28-й день - у 84,4% больных, а полный ответ - у 71,9%, в группе плацебо 0% (P < 0,0001). Долгосрочный ответ с медианой уровня тромбоцитов от 50,0 x 10⁹/л до 150,0 x 10⁹/л в течение 6 мес терапии отмечается у 34% лиц. Стойкий клинически значимый ответ (тромбоциты >= 30,0 x/10⁹/л на протяжении 6 из последних 8 недель основной фазы исследования) имел место у 64,0% пациентов, получавших аватромбопаг, и у 0% пациентов, получавших плацебо [66].

В исследовании по переключению на аватромбопаг пациентов с хронической ИТП при потере эффективности терапии элтромбопагом** или ромиплостимом**, тромбоцитарный ответ достигался у 86% пациентов, полный ответ - у 71% [67].

Аватромбопаг выпускается в таблетированной форме (20 мг), принимается однократно во время еды и не требует ограничений в диете. Возможен прием препарата в измельченном виде. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 20 мг (1 таблетка) один раз в день. Режим дозирования препарата корректируется, исходя из количества тромбоцитов. Не следует превышать суточную дозу 40 мг [9, 24].

Наиболее частыми НЯ при приеме аватромбопага являются: головная боль, инфекции верхних дыхательных путей, артралгии, общая слабость, кровоточивость десен и петехиальная сыпь, носовые кровотечения, экхимозы. Частота всех перечисленных НЯ, скорректированная по длительности терапии, сопоставима или ниже, чем в группе плацебо. Выраженной гепатотоксичности аватромбопага не зарегистрировано [66, 68], постоянный мониторинг функции печени не требуется [9, 24], препарат зарегистрирован для коррекции тромбоцитопении у пациентов с хроническими заболеваниями печени при подготовке к плановой инвазивной процедуре [69].

Схема подбор индивидуальной дозы препарата приведена в Приложении Г7.