2.3. Лабораторные диагностические исследования

Для получения максимального количества данных с целью диагностики ИТП, являющейся диагнозом исключения, проводятся обязательные лабораторные тесты.

- Рекомендуется всем пациентам назначение общего (клинического) анализа крови для верификации диагноза [4 - 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; определение количества ретикулоцитов, исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов по мазку, скорости оседания эритроцитов (СОЭ); необходимо обращать внимание на наличие агрегатов тромбоцитов для исключения тромбоцитопении потребления и "ложной" тромбоцитопении при использовании консерванта этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). При ИТП имеется только изолированная тромбоцитопения, допустимы признаки постгеморрагической железодефицитной анемии (ЖДА) и ретикулоцитоз после массивной кровопотери.

- Рекомендуется всем пациентам проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) для дифференциальной диагностики ИТП с другими формами нарушений гемостаза [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Расширенная коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) и/или протромбин по Квику, тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена, антитромбин III, протеин C, протеин S, фактор Виллебранда.

- Для исключения вторичной тромбоцитопении всем пациентам рекомендуется исследование крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов B и C [4, 9, 10, 11]:

1) определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в сыворотке крови или определение антител к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (реакция микропреципитации (РМП) и Rapid Plasma Reagins (RPR) тест - качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;

2) определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в сыворотке крови;

3) определение поверхностного антигена вируса гепатита B (HbsAg) (Hepatitis B virus) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (HCV) в крови [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Серологические тесты повторно выполняются при рецидиве ИТП, неэффективности терапии, уточнении диагноза. При положительных серологических тестах на вирусы гепатитов B и C (определение поверхностного антигена вируса гепатита B (HbsAg) (Hepatitis B virus) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (HCV) в крови) - см. диагностический алгоритм соответствующих клинических рекомендаций.

- Для исключения вирус-индуцированной тромбоцитопении всем пациентам рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови, антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к ядерному антигену (NA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) и цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови [4, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы следует проводить при положительных серологических тестах, при подозрении на рецидив, латентную инфекцию или персистенцию вируса.

- Для исключения иммунодефицитных состояний всем пациентам рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови (Ig G, M, A) [9, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: тромбоцитопения может сопровождать иммунодефицитные состояния.

- Рекомендуется диагностика хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) любым методом (иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на хеликобактер пилори, 13C-уреазный дыхательный тест на H.pylori, определение антител к хеликобактер пилори в крови; микробиологическое (культуральное) исследование биоптата стенки желудка на H.pylori, молекулярно-биологическое исследование фекалий на хеликобактер пилори; молекулярно-биологическое исследование биоптатов слизистой желудка на H. Pylori) для исключения одной из причин тромбоцитопении, у пациентов с отягощенным анамнезом или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется исследование костномозгового кроветворения для исключения других заболеваний гематологической и негематологической природы. Стернальная пункция и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) проводится всем пациентам. Трепанбиопсия и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга - по показаниям [4 - 6, 9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) позволяет исключить острые лейкозы, миелодиспластический синдром и апластическую анемию, метастазы опухолей в костный мозг и др. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество МКЦ, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий. Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП (в течение 6 мес), перед спленэктомией, у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении.

- Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) пациентам с анемическим синдромом и билирубинемией для исключения синдрома Фишера-Эванса (сочетания аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении) [4 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики вторичных иммунных тромбоцитопений всем пациентам рекомендуется определение в крови: уровня антитромбоцитарных антител (суммарных), значения волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину (IgM и IgG), антител к бета-2-гликопротеину 1 (IgM и IgG), уровня антинуклеарного фактора, содержания антител к нативной (двуспиральной) дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), антител к тиреопероксидазе (ТПО) [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Эти методы исследования имеют важное значение при определении тактики ведения пациентов. При подозрении на вторичность иммунной тромбоцитопении и при положительных результатах тестов в анамнезе периодичность повтора этих исследований - 1 раз в 12 нед. На фоне приема глюкокортикостероидов (ГКС) информативность результатов снижается.