Приложение N 3. Книга распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

Приложение N 3

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

См. данную форму в MS-Word.

КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

┌───┬────┬──────┬──────┬──────────┬────────────────────┬───────────┬─────┬───────┬────────────────────┐

│ N │Дата│Коли- │Коли- │Реквизиты │ Получатель бланков │ Реквизиты │Коли-│Подпись│Лицо, ответственное │

│п/п│ │чество│чество│ бланков │ (или лицо, сдающее │ корешков │чест-│лица, │за хранение бланков │

│ │ │блан- │выдан-│ │ корешки) │ бланков │во │получа-│ и корешков бланков │

│ │ │ков в │ных │ │ │ │воз- │ющего │ │

│ │ │нали- │блан- ├─────┬────┼──────┬─────┬───────┼─────┬─────┤вра- │бланки,├──────┬─────┬───────┤

│ │ │чии │ков │серия│ N │Ф.И.О.│долж-│заявка │серия│ N │щен- │возвра-│Ф.И.О.│долж-│подпись│

│ │ │ │ │ │ │ │ность│ <*> │ ├──┬──┤ных │щающего│ │ность│ │

│ │ │ │ │ ├─┬──┼──────┼─────┼──┬────┤ │с │по│ко- │корешки│ │ │ │

│ │ │ │ │ │с│по│ │ │N │Дата│ │ │ │реш- │бланков│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │блан-│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │ │ │ │

├───┼────┼──────┼──────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼──┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼──────┼─────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6│ 7│ 8 │ 9 │10│ 11 │ 12 │13│14│ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴──────┴──────┴─────┴─┴──┴──────┴─────┴──┴────┴─────┴──┴──┴─────┴───────┴──────┴─────┴───────┘

--------------------------------

<*> Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАП).