Приложение N 8. Заявка на бланки листков нетрудоспособности

Приложение N 8

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ N 42,

ФСС РФ N 130 от 23.07.2004)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВКА

НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.

Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__

год в количестве _______ штук (прописью).

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Количество бланков листков нетрудоспособности │

├────────┬──────────┬───────────┬────────────────────────────────┤

│Заказано│Остаток на│Потребность│ В том числе по кварталам │

│на пре- │01.01.20__│на 20__ г. ├───────┬───────┬───────┬────────┤

│дыдущий │ г. │ всего │ I │ II │ III │ IV │

│год │ │ │квартал│квартал│квартал│квартал │

├────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────┴───────────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

_________________________ ______________ ____________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

_________________________ ______________ ____________________

главный бухгалтер подпись Ф.И.О.

Дата

Печать