Приложение N 7. Отчет-заявка на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской организацией

Приложение N 7

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

См. данную форму в MS-Word.

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Дата __________ N _______

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

лицензия <*> N _______ Дата ___________ Срок действия с _____

по _____

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Количество бланков листков нетрудоспособности │

├───────┬────────┬─────────┬───────────────────┬───────┬─────────┤

│Остаток│Заказано│Получено │Израсходовано в ___│Остаток│Заказано │

│на на- │на ___ │в ___ кв.│ квартале 20__ г. │на ко- │на __ кв.│

│чало │кв. │ 20__ г. ├─────┬──────┬──────┤нец от-│ 20__ г. │

│отчет- │20__ г. │(отчетном│Выда-│Испор-│Утеря-│четного│ │

│ного │(отчет- │периоде) │но │чено │но │периода│ │

│периода│ный пе- │ │ │ │(похи-│ │ │

│ │риод) │ │ │ │щено) │ │ │

├───────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴─────────┴─────┴──────┴──────┴───────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

_________________________ ______________ ____________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

_________________________ ______________ ____________________

гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать