Приложение N 2. Книга получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

Приложение N 2

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

См. данную форму в MS-Word.

КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

От кого получены бланки

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

┌───┬─────┬──────┬───────────┬─────┬───────┬─────┬────────────────────────────────────┐

│ N │Дата │Отчет-│ Реквизиты │Коли-│Остаток│Общее│ Получатель │

│п/п│полу-│заявка│ бланков │чест-│бланков│коли-│ │

│ │чения├─┬────┼─────┬─────┤во │от пре-│чест-├──────┬─────────────────────┬───────┤

│ │блан-│N│дата│серия│ N │полу-│дыдущей│во │Ф.И.О.│ доверенность │подпись│

│ │ков │ │ │ ├──┬──┤чен- │партии │блан-│ ├──┬────┬────────┬────┤ │

│ │ │ │ │ │с │по│ных │ │ков │ │N │дата│наимено-│ОГРН│ │

│ │ │ │ │ │ │ │блан-│ │(гр. │ │ │ │вание │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ков │ │8 + │ │ │ │органи- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │гр. │ │ │ │зации │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │9) │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼─────┼──────┼──┼────┼────────┼────┼───────┤

│ 1 │ 2 │3│ 4 │ 5 │ 6│ 7│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │12│ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────┴─┴────┴─────┴──┴──┴─────┴───────┴─────┴──────┴──┴────┴────────┴────┴───────┘