2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Неотложные рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на рентгеноконтрастное инородное тело ЖКТ, а также в том случае, когда характер ИТ неизвестен - для его обнаружения, уточнения локализации, размеров, конфигурации и числа инородных тел [7, 26, 28, 84, 90]

(УУР - B, УДД - 1).

Комментарии: Обзорное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет определить структуру ИТ, количество ИТ, уровень его расположения, наличие тех или иных осложнений, вызванных ИТ. Чтобы свести к минимуму воздействие радиации, в качестве начального метода исследования рекомендуется стандартная рентгеноскопия/графия (A06.30.004.001 Обзорная рентгенография органов брюшной полости, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки) в прямой проекции. Частота ложноотрицательных результатов при этом достигает 47% [77], вот почему, если ИТ не обнаружен в прямой проекции, следующим этапом выполняется рентгеноскопия/графия в боковой проекции (A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая) [90].

При подозрении на инородное тело шейного отдела пищевода больному производят обзорную рентгеноскопию и рентгенографию мягких тканей шеи (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой и прямой проекции с приподнятой головой, чтобы не перекрывать зону шейного отдела пищевода и глоточно-пищеводного перехода.

При подозрении на инородное тело грудного отдела пищевода выполняется обзорная рентгенография как шейного отдела пищевода в боковой проекции, так и прицельная рентгенография органов грудной клетки, так как, исходя из жалоб пациента, не всегда можно определить предполагаемый уровень локализации инородного тела.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполняется при подозрении на инородное тело желудка и нижележащих отделов ЖКТ. При подозрении на инородное тело прямой кишки выполняется обзорная рентгенография малого таза (A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза).

- Детям с подозрением на проглатывание ИТ, даже в отсутствие убедительных клинических симптомов, рекомендована неотложная рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости, таза в 2 проекциях, по показаниям (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая), A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза) [23]

(УУР - C, УДД - 4).

Комментарии: Большинство истинных рентгенопозитивных ИТ можно идентифицировать рентгенологически; однако тонкие металлические предметы, например, алюминиевые отрывные язычки от банок и бутылок с напитками, дерево, пластик и стекло, а также тонкие рыбные или куриные кости нередко сложно обнаружить (табл. 1), что лимитирует возможности рентгеноскопии при первичной диагностике этого патологического состояния [50, 53]. Кроме идентификации ИТ, при обзорном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены такие осложнения, как аспирация, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум или подкожная эмфизема [57, 59, 81].

- Обзорное рентгенологическое исследование (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая) у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений, как правило, не рекомендуется [26, 81]

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: Число ложноотрицательных результатов при выполнении обзорного рентгенологического исследования у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений достигает 87% [26, 57, 59, 81].

- Рентгеноскопия глотки (A06.08.001.001 Рентгенография глотки с контрастированием) и пищевода с контрастированием (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) рекомендуется при подозрении на обтурацию просвета и/или перфорацию пищевода; при подозрении на наличие в пищеводе рентгеннегативного инородного тела, а также в том случае, когда возникают сомнения относительно локализации инородного тела в желудке или нижележащих отделах ЖКТ [12, 34, 81]

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: Применение водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, позволяет в дальнейшем беспрепятственно выполнить эндоскопическое исследование внутренних органов, а данные рентгеноскопии с контрастированием (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) помогают в оценке состояния пищевода, и рисков выполнения последующего эндоскопического пособия [12]. При этом рентгеноскопия глотки (A06.08.001.001 Рентгенография глотки с контрастированием) и пищевода с контрастированием (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) не должна задерживать эндоскопическое вмешательство.

Выполняя это лучевое исследование при подозрении на обтурацию просвета пищевода следует предупредить пациента, чтобы он выпивал рентгеноконтрастное средство, содержащее йод, малыми порциями. При нарушении функции глотания, обусловленной локализацией обтурирующего инородного тела на уровне глоточно-пищеводного перехода, а также при наличии у пациентов нарушения функции глотания любого иного генеза (неврологические заболевания и т.д.), применять водорастворимые рентгенконтрастные средства, содержащее йод, вообще не следует, так как это может привести к аспирации и вслед за ней к отеку легких [83].

- Не рекомендуется использование рентгеноконтрастных средств, содержащих бария сульфат для контрастирования ЖКТ у пациентов с инородным телом [12, 26, 68, 70]

(УУР - B, УДД - 3).

Комментарии: Контрастирование пищевода и желудка бария сульфатом** несет в себе высокий риск аспирации и затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным последующее выполнение эндоскопического исследования [12, 70].

- Выполнение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости рекомендуется пациентам с клиникой перфорации пищевода, флегмоны шеи, медиастинита и другими осложнениями, вызванными инородным телом ЖКТ, требующими оперативного лечения длительно стоящими ИТ пищевода [26, 33, 34, 39, 70]

(УУР - B, УДД - 3).

Комментарии: У взрослых пациентов рыбьи кости и фрагменты иных костей являются наиболее часто попадающими в организм инородными телами. Чаще всего они застревают в верхней части пищевода и несут в себе высокую угрозу перфорации органа [23, 35, 42, 52, 81 - 83, 89, 92]. Однако обзорная рентгенография не всегда надежно обнаруживает малоконтрастные ИТ, особенно кости рыб. Даже когда рыбьи кости, пусть и с минимальным содержанием кальция, достаточно рентгеноконтрастны для визуализации на рентгенограммах, большие массы мягких тканей и жидкости могут скрывать их, особенно у пациентов с ожирением [48]. По результатам проспективного исследования с участием 358 пациентов, проглотивших рыбьи кости, оказалось, что рентгенография имела чувствительность всего 32% [74]. В таких случаях КТ, обладающая чувствительностью от 90% до 100% и специфичностью от 93,7% до 100%, значительно превосходит рентген [81, 48, 67, 72, 91]. У детей компьютерная томография рекомендована для рентгеннегативных инородных тел.

Если на основании клинических или рентгенологических данных подозревается перфорация, показана КТ - с ее помощью можно визуализировать форму, размер, расположение и глубину проникновения инородного тела, а также состояние окружающих тканей, что важно при определении вариантов лечения и оценки риска эндоскопического вмешательства. КТ не только предоставляет более детальную топографо-анатомическую информацию, но также может выявить другие осложнения, такие как образование абсцесса, медиастинит или аортальные/трахеальные свищи [31, 45, 47, 64, 67, 72, 73, 91].

Другая трудность заключается в том, что наличие свободного газа под диафрагмой почти никогда не наблюдается при перфорации инородным телом желудочно-кишечного тракта. Поскольку перфорация вызвана воздействием инородного тела на стенку кишечника, с постепенной прогрессирующей пенетрацией ИТ изнутри - наружу, место перфорации успевает прикрыться фибрином, сальником или прилегающими петлями кишечника. Тем самым ограничивается попадание большого количества внутрипросветного газа в брюшную полость. Таким образом, свободный воздух в брюшной полости на обзорной рентгенограмме - ненадежный рентгенологический признак. Напротив, при выполнении компьютерной томографии область перфорации может быть идентифицирована как утолщенный сегмент кишечника, локализованный пневмоперитонеум, регионарная инфильтрация жировой ткани или сопутствующая перфорации кишечная непроходимость [47].

- Рекомендуется тщательно проанализировать клиническую картину и данные лучевых методов исследования перед тем, как приступать к эндоскопическому исследованию [9, 12, 15, 28]

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: Изучение клинической картины, а также данных лучевых методов диагностики позволяет выбрать оптимальную эндоскопическую тактику, а также необходимые условия выполнения эндоскопического пособия - выбор метода обезболивания, эндоскопа, и т.д. [12].

- Эндоскопическое исследование (A03.16.001 эзофагогастродуоденоскопия) верхних отделов ЖКТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИТ этих отделов - для его обнаружения, особенно при отрицательных данных рентгенологического исследования; для уточнения характера ИТ; для оценки состояния просвета и слизистой оболочки пищеварительного тракта, а также в качестве первого - диагностического этапа лечебного эндоскопического вмешательства [7 - 9, 26, 33, 84, 94, 95]

(УУР - B, УДД - 2).

Комментарии: Проглатывание ИТ является наиболее распространенным показанием для проведения неотложного эндоскопического исследования в педиатрической практике. Оно служит ключевым методом в диагностике проглоченных ИТ, как у детей, так и у взрослых пациентов и рекомендуется всем пациентам при наличии анамнестических сведений и клинической картины, даже при отрицательных данных рентгенологического исследования [26].

Сроки проведения эндоскопии зависят от многих факторов, включая возраст, клиническое состояние пациента, время последнего приема пищи, типа инородного тела, его расположения и времени прошедшего с момента его попадания в организм. Зарубежные и отечественные литературные источники сходятся во мнении что ИТ пищевода у детей подлежат неотложной эндоскопической диагностике и удалению менее чем через 24 часа с момента проглатывания, так как любая задержка снижает вероятность успешного внутрипросветного извлечения и увеличивают риск возникновения осложнений, в том числе перфорации пищевода [10, 75].

- Эндоскопическое исследование прямой и, при необходимости, сигмовидной ободочной кишки (ректороманоскопию) рекомендуется выполнить пациентам при подозрении на инородное тело прямой/сигмовидной ободочной кишки [19, 62]

(УУР - A, УДД - 3).