Консервативное ведение пациентов

- Консервативное ведение пациентов, а именно динамическое наблюдение за проглоченным инородным телом ЖКТ, без его эндоскопического извлечения, рекомендуется в ситуациях, когда у пациентов ИТ не локализуется в пищеводе, нет клинической симптоматики, а само инородное тело является тупым, инертным и небольшим, то есть, когда имеется гарантия его безопасного самопроизвольного отхождения [4, 26, 88, 96, 97]

(УУР - C, УДД - 4).

Комментарии: Консервативное ведение пациентов возможно, если размеры инертного инородного тела без острых контуров не превышают 2 - 2,5 см в диаметре или 5 см в длину [52]. Рекомендация особенно справедлива в тех случаях, когда на момент обследования пациента проглоченное ИТ уже находится в тощей, подвздошной или толстой кишке. Следует еще раз подчеркнуть, что батарейки, особенно дисковые, и магниты относятся к агрессивным ИТ и, следовательно, таких пациентов нельзя вести консервативно, даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом, могут привести к тяжелому повреждению органов пищеварительного тракта [22, 42, 52, 77].

Большинство проглоченных инородных тел (80 - 90%) проходят через желудочно-кишечный тракт самостоятельно и без осложнений [22, 27, 42, 52, 81, 83]. Известно, что и у детей 80% инородных тел покидают желудочно-кишечный тракт естественным путем, без необходимости какого-либо вмешательства [34, 58]. Вклинение, перфорация или непроходимость часто возникают в местах физиологического сужения или изгибов. Области физиологического сужения включают: верхний пищеводный сфинктер, проекцию дуги аорты и ствола левого главного бронха, нижний пищеводный сфинктер, привратник, ретробульбарный переход илеоцекальный клапан и задний проход; "подкова" двенадцатиперстной кишки представляет собой физиологический изгиб (ангуляцию). Как только инородные тела прошли пищевод, большинство из них проходят весь ЖКТ в течение 4 - 6 дней или в редких случаях до 4 недель. Как правило, предметы диаметром более 2 - 2,5 см в диаметре не проходят через привратник или илеоцекальный клапан, а предметы длиной более 5 - 6 см не проходят через "подкову" двенадцатиперстной кишки [22, 27, 52, 75, 83].

Амбулаторное наблюдение за пациентами возможно при отсутствии у них симптомов, если ИТ находящиеся в желудке, меньше 2 - 2,5 см в диаметре и 5 - 6 см в длину. Пациенты должны быть проинструктированы о возможности возникновения перфорации или тонкокишечной непроходимости и знать их симптомы, а также следить за своим стулом.

- Рекомендуется пристальное наблюдение за пациентами без клинической симптоматики, проглотившими контейнеры с наркотиками. [7, 20, 26]

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: Термин "body packing" - "живые контейнеры" относится к контрабанде наркотиков путем их сокрытия в желудочно-кишечном тракте. Запрещенные наркотики (чаще всего кокаин или героин) упаковываются в латексные презервативы или воздушные шары и проглатываются или вводятся в прямую кишку в нескольких экземплярах. Контейнеры с наркотиками обычно видны на рентгенограмме. Разрыв и попадание содержимого в просвет ЖКТ могут привести к смертельной интоксикации. Поэтому не следует пытаться выполнить их эндоскопическое удаление, вместо этого рекомендуется консервативный подход, включающий клиническое наблюдение в условиях стационара, лаваж кишечника и рентгенологический контроль за прохождением контейнеров. Поскольку частота неудач консервативного ведения составляет всего 2 - 5%, оно всегда рекомендуется у пациентов - "живых контейнеров" при отсутствии симптомов. Симптоматика может проявляться признаками интоксикации, либо кишечной непроходимостью в случае вклинения контейнеров, при этом требуется неотложное хирургическое вмешательство [22, 42, 52, 81, 83].

- В процессе динамического наблюдения за небольшим тупым и инертным рентгеноконтрастным ИТ рекомендуется периодический рентгенологический контроль (A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза) за продвижением инородного тела по ЖКТ [26, 84]

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: При отсутствии симптомов достаточно еженедельных рентгенограмм, чтобы документировать продвижение инородного тела. Если инородное тело не выходит за пределы желудка в течение 3 - 4 недель, его следует извлечь эндоскопически [27, 22, 42, 52, 81, 83]. Рекомендация часто используется в педиатрической практике.

- При безоарах желудка рекомендуется начинать лечение с консервативной терапии, включающей прием 5 - 10% раствора пищевой соды или напитков, содержащих ортофосфорную кислоту [3, 9, 18, 20]

(УУР - B, УДД - 3).

Комментарии: Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению безоаров растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии следует продолжать консервативную терапию. При частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

Комментарии: Более подробно лечебно-диагностический алгоритм при трихобезоарах у детей представлен в Приложении Б, табл. 6.

- Не рекомендуется (противопоказано) консервативное ведение пациентов с агрессивными ИТ, а именно химически и физически активными инородными телами (магниты, батарейки), с механически активными ИТ (остроконечные ИТ), инородными телами с комбинированным воздействием (безоары, силикагелевые шарики), а также при любых длительно стоящих инородных телах пищевода [8, 16, 20, 85]

(УУР - B, УДД - 3).

Комментарии: Химически активные ИТ и ИТ с комбинированным действием требуют неотложного удаления [26], даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом могут привести к тяжелому повреждению желудочно-кишечного тракта [22, 42, 52, 76]. Рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства, в зависимости от типа и локализации ИТ, представлены в Приложении А3, табл. 3.