3.1. Оптическая коррекция

- Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002), подбор ортокератологических линз (A23.26.002.001) детям и взрослым с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1, 19, 66, 68, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение оптической коррекции детям и взрослым с близорукостью, если: снижена не корригированная бинокулярная острота зрения; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1, 66, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения, возраст.

- Рекомендуется детям с высоким риском развития миопии и детям с прогрессирующей миопией назначение очков для постоянного ношения с линзами очковыми для коррекции зрения, конструкция которых позволяет формировать периферический миопический дефокус с целью профилактики развития и прогрессирования миопии [11, 76, 103, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции [133, 134, 137]. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра фовеа к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором - омиопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез [78, 82, 138, 139, 140].

Специальные линзы очковые для коррекции зрения разных конструкций способны наводить слабомиопический дефокус на соответствующие проекции средней периферии сетчатки [11, 103, 128, 129, 131, 132, 141].

К линзам очковым для коррекции зрения, конструкция которых предполагает формирование периферического миопического дефокуса, относятся линзы очковые для коррекции зрения трансфокальные, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии [130, 131, 132, 133] линзы очковые для коррекции зрения однофокальные, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, создающих объем замедляющего сигнала перед сетчаткой [125, 126, 128, 129, 134, 142] и линзы очковые для коррекции зрения однофокальные, в конструкцию которых встроены множественные дефокусные сегменты [103, 127].

Очки с линзам очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии позволяют дифференцированно произвести коррекцию центральной и периферической рефракции глаза по горизонтальному меридиану и формируют миопический (или уменьшают гиперметропический) периферический дефокус в глазах с миопией [131, 132, 133], при использовании повышают аккомодационную способность глаза, а также индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу. За счет формирования относительного периферического миопического дефокуса в 15° и даже в 30° от фовеа очки способствуют торможению прогрессирования близорукости. Через 4 - 5 лет непрерывного ношения таких очков стабилизация рефракции по сравнению со стартовыми значениями наблюдалась в 37,5% случаев, ослабление - в 3,6%. В остальных случаях рефракция усилилась: в 28,6% случаев незначительно - на 0,63 - 1,0 дптр, в 21,4% случаев на 1,12 - 2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,9% случаев, ГГП составил 0,26 дптр/год, ПЗО увеличилась в среднем на 0,46 0,05 мм по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе детей, носивших очки с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, ГГП составил в среднем 0,44 дптр/год, длина ПЗО увеличилась на 0,71 0,09 мм [130]. Очки корригирующие с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальные с нулевой или плюсовой центральной рефракцией могут применяться при псевдомиопии и других предикторах развития миопии у детей [39, 40, 132, 133].

Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, за два года наблюдения за китайскими детьми снизило прогрессирование миопии до 67%. Усиление рефракции составило 0,48 0,1 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,28 0,04 мм при условии ношения очков более 12 часов с день. В группе усиление рефракции составило 1,44 0,1 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,69 0,04 мм [126]. У российских детей прогрессирование миопии за два года наблюдения снизилось на 79%. Усиление рефракции составило 0,2 0,06 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,15 0,03 мм. В группе очков с линзами очковыми однофокальными без встроенных колец высокоасферичных микролинз усиление рефракции составило 0,95 0,08 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,48 0,04 мм [135].

Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены множественными дефокусные сегменты, в течение двух лет замедляло прогрессирование миопии. Усиление рефракции составило 0,34 0,52 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,20 0,21 мм. В группе очков с линзами очковыми однофокальными без дефокусных сегментов усиление рефракции составило 0,87 0,59, увеличение длины ПЗО - 0,49 0,24 мм [127].

- Рекомендуется при подборе очковой коррекции зрения (A23.26.001) детям с прогрессирующей миопией назначать полную коррекцию, соответствующую циклоплегической рефракции, с целью компенсации центральной рефракции, достижения высокой остроты зрения, нормализации аккомодации [11, 103, 126, 127, 130, 143, 144, 145].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в случаях резко сниженной аккомодации и плохой переносимости очков возможна гипокоррекция не более, чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции

- Рекомендуется назначение альтернирующей анизокоррекции (альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки) детям с прогрессирующей миопией до 2,5 дптр для создания альтернирующего и разной степени миопического дефокуса на двух глазах с целью профилактики прогрессирования миопии [100, 146, 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: один глаз корригируют до получения (в очках!) остаточной миопии - 0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии - 1,5 дптр. При этом сохраняется бинокулярное зрение и высокая корригированная бинокулярная острота зрения. Выписывают две пары очков (с чередующимся дефокусом) для ношения через день. Очки рекомендуются детям 7 - 11 лет с миопией слабой степени и эзо- или ортофорией [100, 146, 147].

- Не рекомендуется назначение очков корригирующих однофокальных и контактных линз, не влияющих на периферическую рефракцию, детям с прогрессирующей миопией с целью предотвращения индуцированного этими видами коррекции гиперметропического периферического дефокуса, способствующего прогрессированию миопии [11, 17, 81, 141, 145, 148, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: очки корригирующие однофокальные и линзы контактные, не влияющие на периферическую рефракцию, сохраняют или даже усиливают гиперметропический дефокус практически по всему полю зрения при любом направлении взора [11, 81, 141, 148, 149, 150], а также формируют в глазах с миопией отрицательную сферическую аберрацию [149, 151, 152].

- Рекомендуется назначать оптическую коррекцию с аддидацией при сниженной аккомодационной функции и/или эзофории у детей с миопией с целью компенсации дефицита аккомодации и/или эзофории [11, 19, 153, 154, 155, 156, 157, 158].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1

Комментарии: назначают постоянную коррекцию с аддидацией 0,75 - 3,0 дптр: [66, 68, 86, 87].

- Не рекомендуется назначение очков с линзами очковыми бифокальными и прогрессивными детям с миопией при экзофории для близи выше физиологических значений с целью предупреждения нарушений бинокулярного взаимодействия и развития декомпенсации экзофории [11, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение очков с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых: позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии и имеет аддидацию 1,25 дптр для коррекции прогрессирующей миопии у детей с резко сниженными (менее 1,0 дптр) ЗОА при экзо-, орто- или эзофории с целью наведения миопического периферического дефокуса, поддержки аккомодации и сохранения бинокулярного взаимодействия [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется ранняя, в возрасте 1 года, коррекция для постоянного ношения детям с врожденной миопией с целью профилактики развития относительной амблиопии [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: коррекцию сферического компонента назначают на 2,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции, назначают близкую к полной коррекцию астигматизма и максимально полную коррекцию разницы в рефракции двух глаз (до 6,0 дптр), по возможности назначают контактную коррекцию.

- Рекомендуется назначать полную очковую коррекцию (A23.26.001) для дали или для постоянного ношения с учетом комфорта и переносимости взрослым пациентам с миопией с целью обеспечения высокой корригированной остроты зрения, адаптации к очкам и высокой зрительной работоспособности [66, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать аддидацию (A23.26.001) для работы на близком расстоянии взрослым пациентам с миопией пресбиопического возраста с целью обеспечения достаточной остроты зрения и зрительной работоспособности вблизи [66, 68, 86, 87, 159, 160].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010)

и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) детям, подростками и взрослым с близорукостью, если целесообразна постоянная коррекция миопии с целью компенсации рефракционных нарушений и достижения высоких зрительных функций [66, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: преимущество линз контактных перед очками - создание более четкого изображения на сетчатке, уменьшение аберраций, отсутствие призматического эффекта и отсутствие ограничения поля взора очковой оправой.

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) линзами контактными, формирующими миопический дефокус: бифокальными или мультифокальными детям с прогрессирующей миопией с целью коррекции центральной и периферической рефракции, компенсации аккомодационных нарушений и профилактики прогрессирования [11, 79, 153, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) монофокальными контактными линзами детям при врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений [174, 175].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для профилактики прогрессирования миопии у детей с врожденной миопией, миопией средней и высокой степени, анизометропией целесообразно дополнительно к линзам контактным назначить очки формирующие периферический миопический дефокус. Такое сочетание двух видов коррекции называют биоптикой [11].

- Рекомендуются определение параметров контактной коррекции (A03.26.010), видеокератотопография (A12.26.019) и подбор ортокератологических линз (ОКЛ) (A23.26.002.001) детям с прогрессирующей близорукостью начиная с шестилетнего возраста с целью коррекции миопии и профилактики ее прогрессирования [11, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ортокератология - способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы с помощью линз контактные жесткие газопроницаемые для ортокератологии в ночном режиме ношения. Современная ортокератология использует линзы сложной конструкции, так называемой, "обратной геометрии", их задняя поверхность состоит из 4 и более зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Изготавливают такие линзы из высокогазопроницаемых материалов (обычно не ниже 100 ед. по ISO/FATT). Рефракционный эффект связан с уменьшением толщины эпителия в центре и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне за счет изменения формы и величины клеток поверхностных слоев эпителия [185, 186, 187]. Это приводит к уплощению центра роговицы и увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне [177, 178]. Некорригированная острота зрения повышается уже после первой ночи ношения линз и достигает максимума в сроки от недели до месяца [177, 178].

Ортокератология существенно замедляет прогрессирование близорукости или стабилизирует миопию [153, 176, 180, 181, 182, 183, 184, 185]. Методика признана безопасной. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что эффективное торможение прогрессирования миопии и ее стабилизация достигаются за счет изменения периферической рефракции глаза с формированием периферического миопического дефокуса [164, 177].

Использование ОКЛ способствует повышению ЗОА и ОАО до нормальных возрастных значений, и эти показатели остаются стабильно высокими на протяжении всего периода использования ОКЛ, при этом не развивается привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Отмечается также улучшение времени темновой адаптации до нормальных значений, повышение скорости чтения на 19,9%, улучшение зрительной продуктивности на 20,8%, повышение пропускной способности зрительного анализатора на 33%, увеличение глубины фокусной области для дали в 2,8 раза и для близи в 2 раза. Это приводит к уменьшению зрительной утомляемости и повышению качества зрения [178], что также вносит свой вклад в стабилизацию миопического процесса.

Показания к назначению ОКЛ:

- Миопия до - 8,0 дптр

- Роговичный астигматизм до 5,0 дптр;

- Прогрессирующая миопия; при ГГП более 1,0 дптр в год в сочетании со склеропластикой;

- Занятия спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией [177, 178, 179].

Абсолютный противопоказания к назначению ОКЛ:

- Воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата глаза и орбиты (острые конъюнктивиты, острые и рецидивирующие кератиты, склериты, увеиты, острые и хронические дакриоциститы, блефариты, мейбомииты и пр.).

- Синдром сухого глаза тяжелой степени

- Кератоконус, кератоглобус и другие дистрофические заболевания роговицы

- Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата

- Снижение чувствительности роговицы

- Непроходимость слезоотводящих путей любой этиологии

- Халязион

- Лагофтальм

- Птеригиум, пингвекула

- Нистагм

- Единственный зрячий глаз

- Общие острые инфекционные и воспалительные заболевания

- Коллагенозы, тяжелые иммунодефицитные состояния

- Прием препаратов изотретиноина (в течение всего курса приема)

- Невозможность выполнять рекомендации врача [179] и психологические особенности, препятствующие безопасному использованию ОКЛ.

Относительные противопоказания к назначению ОКЛ:

- Неправильный астигматизм

- Помутнение и рубцовые изменения роговицы

- Онкологические заболевания, лучевая терапия и химиотерапия (до завершения лечения)

- Синдром "сухого глаза" слабой степени и средней степени

- Нарушение состава слезы

- Сезонная аллергия

- Эндокринные и аутоиммунные заболевания,

- Применение глюкокортикостероидов.

Осложнения ортокератологической коррекции:

- Осложнения свойственные традиционной контактной коррекции

Методика должна осуществляться в специализированных учреждениях, требует высокого профессионализма врача-офтальмолога, знания принципов метода и навыков подбора ОКЛ. Для осуществления методики необходимо наличие современного офтальмологического оборудования, в том числе корнеотопографа.

Обязательными условиями эффективного и безопасного применения метода являются диспансерное наблюдение пациентов и строгое соблюдение пациентами правил использования линз и ухода за линзами.

Данный вид коррекции носит временный характер, обеспечивает высокую остроту зрения, устраняет необходимость носить очки и линзы контактные в течение дня [177, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185].

Назначение ОКЛ взрослым возможно.