2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [2, 4, 28 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При ПР максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) часто сохраняется высокой до конечной стадии болезни, снижение МКОЗ возникает при вовлечении в процесс колбочек центрального отдела сетчатки [28].

БШ чаще всего проявляется двусторонним симметричным прогрессирующим снижением МКОЗ до 0,2 - 0,005 [29].

При ББ незначительное снижение остроты зрения выявляется на 2 - 3 стадии заболевания, прогрессирует. Острота зрения может снижаться в разной степени на разных глазах [30].

При ВАЛ у части детей выявляется снижение остроты зрения, которое можно измерить по таблицам, у других - снижение зрения не может быть измерено количественно по таблицам из-за возраста ребенка или низкого зрения и соответствует счету пальцев у лица, движению руки у лица, правильной светопроекции [31].

При КД И КПД снижение остроты зрения является самым ранним симптомом [32].

- Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам или определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения МКОЗ максимально корригированной остроты зрения с целью определения наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их коррекции [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [2 - 4, 30 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением [33 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: биомикроскопия глаза необходима для оценки состояния структур с целью оценки прозрачности оптических сред, обнаружения помутнения хрусталика (в том числе заднекапсулярной катаракты при ПР) или кератоконуса при определенных клинико-генетических формах ВАЛ [23] и другой патологии [35 - 37]. Частота возникновения катаракты при ПР составляет 46,4%, при этом 93,6% из них приходится на заднюю субкапсулярную катаракту [35].

- Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием S01FA Антихолинергических средств и S01FB Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с НДС всем пациентам при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением для оценки изменений на глазном дне и их динамики [2, 4, 6, 17 - 20, 36, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (при наличии технической возможности) пациентам с НДС в условиях медикаментозного мидриаза при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование цветового зрения всем пациентам с НДС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении для оценки цветоощущения [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование цветового зрения чрезвычайно важно для диагностики НДС. Для оценки цветового зрения используются, главным образом, полихроматические таблицы для исследования цветоощущения (таблицы Рабкина), также может быть использован оттеночный тест Фарнсворта-Манселла). Исследование цветоощущения осуществимо лишь детям старше 6 лет. При вовлечении колбочковой системы сетчатки в процесс позже в ходе заболевания при ПР возникает нарушение цветоощущения. Цветовое зрение у пациентов с БШ обычно нарушено на поздних стадиях заболевания, на начальных можно обнаружить легкую красно-зеленую дисхроматопсию. Более того, когда эти пациенты проходят оттеночный тест Фарнсворта-Манселла, можно отметить отклонения оси в синей части спектра. Цветовое зрение у пациентов с ББ обычно нарушается со 2 - 3 стадий заболевания. При ВАЛ имеет место выраженное нарушение цветоощущения. При КД и КПД можно обнаружить красно-зеленую дисхроматопсию.

- Рекомендуется периметрия пациентам всем пациентам с НДС с целью определения функциональных изменений зрительного анализатора и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания с достаточными для этого зрительными функциями [39, 41 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: исследование периферического зрения важно для диагностики и оценки стадии и динамики течения НДС. Следует обратить внимание, на то, что периметрия осуществима лишь детям старшего возраста (в среднем после 10 лет), с достаточным уровнем интеллектуального развития. При этом значение имеет исследование поля зрения как с помощью движущихся (кинетическая периметрия), так и неподвижных стимулов (статическая периметрия).

При ПР кинетическая периметрия по Гольдману обычно показывает кольцевую скотому в средней периферии поля зрения. Обычно они начинаются как группа изолированных скотом около 20 градусов от фиксации и постепенно сливаются, образуя частичное, за которым следует полное кольцо. Внешний край кольца относительно быстро расширяется к периферии, в то время как внутренний край медленно сужается в направлении фиксации. Пациенты часто имеют хорошее центральное зрение от небольшого центрального островка ("туннельное зрение", или "трубчатое") до 50 или 60 лет. Тестирование поля зрения полезно для мониторинга прогрессирования заболевания и документирования юридического статуса слабовидения и слепоты [41].

При тестировании поля зрения у пациентов с БШ результаты часто бывают нормальными на ранних стадиях заболевания. Со временем относительные центральные скотомы прогрессируют до абсолютных центральных скотом. Типичные пациенты с БШ обычно сохраняют периферические поля зрения [42]. Однако в тяжелых случаях при широко распространенной атрофии сетчатки может возникнуть сужение их периферических границ. Другим особенно важным фактом является изменение предпочтительного локуса фиксации на сетчатке. В начале естественного течения БШ у большинства пациентов сохраняется фовеальная фиксация, но по мере прогрессирования заболевания развиваются абсолютные центральные скотомы, и предпочтительная фиксация сетчатки становится эксцентричной, что объективно регистрируется при микропериметрии. В большинстве случаев новая точка фиксации располагается над фовеа, где лучше всего контрастная чувствительность к стимулам с низкой пространственной и высокой временной частоты. Это также согласуется с тем фактом, что верхняя половина сетчатки имеет более высокую плотность ганглиозных клеток.

При тестировании поля зрения у пациентов с ББ, оно часто бывает нормальным на ранних стадиях заболевания. Со временем могут возникать относительные центральные скотомы, которые прогрессируют до абсолютных центральных скотом. Сохраняются нормальные периферические поля зрения [39].

Для ВАЛ характерно выраженное нарушение светочувствительности сетчатки, выпадение полей зрения вплоть до концентрического сужения [39].

При КД и КПД появляется центральная скотома, приводящая к нарушению чтения, затем следуют фокальные дефекты периферического зрения [39].

- Рекомендуется электрофизиологическое исследование всем пациентам с НДС или с подозрением на его наличие для определения функционального состояния зрительного анализатора, включающее электроретинографию (ЭРГ), регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на световые и структурированные стимулы, электроокулографию (ЭОГ) при наличии технических возможностей [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ЭРГ и ее компоненты служат объективным показателем функционального состояния сетчатки у взрослых и детей с НДС. К ЭРГ относят общую (синонимы - максимальная, палочково-колбочковая ЭРГ), скотопическую, фотопическую ЭРГ, ритмическую ЭРГ, ЭРГ на структурированные стимулы (паттерн-ЭРГ, мфЭРГ). ЭРГ и ЗВП проводят взрослым и детям при отсутствии противопоказаний (фотосенситивной эпилепсии) как во время бодрствования, так и в состоянии медикаментозного сна или наркоза. Электроокулография - метод регистрации постоянного потенциала глаза. Особенно важными являются данные ЭФИ при отсутствии возможности оценки остроты зрения и состояния заднего сегмента глаза из-за возраста ребенка, когда нельзя визуализировать структуры заднего полюса.

На ранних стадиях ПР наблюдается снижение амплитуд a- и b-волн ЭРГ, т.е. регистрируется субнормальная ЭРГ, латентность может быть увеличенной или нормальной. У пациентов с терминальными стадиями ЭРГ не регистрируется [43 - 45].

При БШ снижается амплитуда a- и b-волн макулярной (локальной) ЭРГ и ретинальная плотность P1 и амплитуда N1 и P1 компонентов мфЭРГ в центральном гексагоне и парацентральных кольцах. Снижается амплитуда компонента P50 паттерн-ЭРГ. Общая (максимальная ЭРГ) у пациентов с БШ обычно выявляет сохраняющийся нормальный или субнормальный электроретинографический скотопический (палочковый) и фотопический (колбочковый) ответы, регистрирующиеся по стандартам международного общества клинической электрофизиологии зрения ISCEV. Однако пациенты с более распространенным заболеванием могут иметь заметно аномальные скотопические и фотопические ЭРГ [46, 47].

ББ ЭОГ: изменена, имеет "плоский" вид, с коэффициентом Ардена (Ка = (A мак : A мин) x 100%, где A мак - максимальная амплитуда постоянного потенциала во время световой адаптации, мкВ/град, A мин - минимальная амплитуда во время темновой адаптации) 1,5 или менее. ЭРГ: в норме [20].

Для ВАЛ характерна нерегистрируемая/угасшая ЭРГ, или сильно уменьшенная по амплитуде скотопическая и фотопическая электроретинограмма (ЭРГ). Нормальная ЭРГ исключает диагноз ВАЛ. Зрительные вызванные потенциалы вариабельны [48].

При КД регистрируются исключительно снижение фотопических компонентов ЭРГ (фотопическая и высокочастотная ритмическая ЭРГ на 30 Гц). Палочковые ответы (скотопическая) ЭРГ снижается в меньшей степени при КПД. При КД и КПД снижается амплитуда a- и b-волн макулярной (локальной) ЭРГ и ретинальная плотность P1 и амплитуда N1 и P1 компонентов мфЭРГ в центральном гексагоне и парацентральных кольцах. Снижается амплитуда компонента P50 паттерн-ЭРГ [49].

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография - ОКТ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с НДС или с подозрением на ее наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления патологических изменений витреомакулярного интерфейса [50 - 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Для ПР характерно истончение наружного, в меньшей степени, внутреннего слоя сетчатки [50, 51]. На периферии скана выявляется дефект трехслойной наружной структуры сетчатки на периферии с потерей эллипсоида (линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов) [52 - 54]. Потеря или прерывистость эллипсоида характеризует переход от здоровой к пораженной сетчатке. ОКТ применяется для выявления кистозных макулярных изменений [55 - 58], эпиретинальной мембраны и синдрома витреомакулярной тракции, наблюдаемых у некоторых пациентов с ПР со сниженным центральным зрением [59]. При КМО, ассоциированным с пигментным ретинитом, на ОКТ выявляются многочисленные полиморфные кистозные полости на уровне внутреннего ядерного слоя [55 - 58].

ОКТ при БШ позволяет на ранней стадии выявить накопление липофусцина в РПЭ и дезорганизацию фоторецепторного слоя. В центре выявляется дефект трехслойной структуры наружной сетчатки с потерей эллипсоида (линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов). В сочетании с данными аутофлюоресценции ОКТ позволяет уточнить тяжесть заболевания. С помощью ОКТ выявляется истончение сетчатки в фовеолярной зоне, потеря ПЭС и фоторецепторов, усиление сигнала от хориоидеи [60].

При ББ с помощью ОКТ оценивается локализация вителлиформного фокуса в субретинальном пространстве, визуализируется утолщение наружных сегментов колбочек. ОКТ может использоваться для оценки жидкости, ассоциированной с ХНВ. На вителлиформной стадии ББ на ОКТ выявляется наличие субфовеолярного куполообразного вителлиформного очага между ПЭС и мембраной Бруха - отслойка пигментного эпителия, заполненная гомогенным гиперрефлективным содержимым. На стадии псевдогипопиона вителлиформный материал оседает в нижних отделах субретинального пространства, а в верхних отделах образуется оптически пустая зона, четко визуализируется горизонтальная граница раздела двух сред. Вертикальное ОКТ-сканирование показывает прозрачную жидкость сверху и четкую границу отложенного гиперрефлективного желточного материала. У пациентов с ББ выявляют прогрессирующую дезорганизацию и истончение субмакулярного ПЭС на ОСТ по сравнению с нормальным контролем, в. т.ч. на IV стадии заболевания. На атрофической стадии заболевания на ОКТ может наблюдаться истончение сетчатки, подобное географической атрофии при возрастной макулярной дегенерации: выявляются характерные структурные изменения в виде отсутствия наружного ядерного слоя, наружной пограничной мембраны, наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и ПЭС [61].

При ВАЛ на ОКТ - часто встречается атрофия сетчатки [62].

КД на ОКТ В фовеа выявляется дефект трехслойной структуры наружной сетчатки с потерей эллипсоида. При КПД дефект линии сочленения распространяется за пределы фовеа вплоть до полного отсутствия эллипсоида. Выявляется дезорганизация сетчатки на всем протяжении среза [63 - 64].

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (ОКТ-А при наличии технических возможностей) пациентам с НДС с подозрением на ХНВ [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуется исследование глазного дна на аутофлюоресценцию при наличии технической возможности пациентам с НДС с подозрением на поражение ПЭС при диагностике, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления и мониторинга изменений ПЭС [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимость и частота аутофлюоресценции определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

При ПР визуализируются участки гипоаутофлюоресценции на периферии сетчатки вследствие дегенерации фоторецепторов и ПЭС. Парафовеально выявляется гипераутофлюоресцентное кольцо, известное как кольцо Робсона - Холдера, которое является границей между функционально нормальной сетчаткой и измененной сетчаткой. Сужение диаметра кольца может служить объективным критерием прогрессирования заболевания. [66 - 67].

Кистовидный макулярный отек при ПР визуализируется в виде мультифокальной гипер- или изофлуоресценции в центре макулы, по форме напоминающей "лепестки" [68].

При БШ патологическая аутофлюоресценция является ранним признаком формы, связанной с геном ABCA4 и хорошо коррелирует с тяжестью локальных изменений. Усиление аутофлюоресценции при всех других нормальных параметрах предполагает, что отложение липофусцина в ПЭС может быть первым ранним признаком при заболевании, связанном с ABCA4. Желтоватые пятна сразу после возникновения гипераутофлюоресцируют, в дальнейшем их флюоресценция уменьшается и при атрофии ПЭС они становятся гипоаутофлюоресцирующими. Имеются данные, что изменения длинноволновой (инфракрасной) АФ, обусловленной преимущественно флюоресценцией меланина, выявляются при БШ раньше, чем коротковолновой аутофлюоресценции. На терминальной стадии визуализируется центральная зона атрофии, которая может быть окружена полиморфными желтыми перифовеолярными пятнами.

ББ Аутофлюоресценция желточного материала обычно характеризуется гомогенным усилением флюоресценции (вителлиформный материал гипераутофлюоресцирует) и имеет круглую или овальную форму на желточной стадии. На стадии псевдогипопиона усиленная аутофлюоресценция видна в нижней половине кисты, где откладывается вителлиформный материал. На стадии деградации желточного содержимого аутофлюоресценция становится пятнистой с участками гипоаутофлюоресценции. На стадии деградации - "болтуньи" и разрыва кисты ББ визуализируется пятнистая аутофлюоресценция. На атрофической стадии наблюдается сниженный аутофлюоресцентный сигнал. Периферическое кольцо/маленькие периферические фокусы гипераутофлюоресценции могут быть отмечены на стадии разрыва кисты [19]. На поздних стадиях обычно наблюдается центральная гипоаутофлюоресценция и периферическая гипераутофлюоресценция. [20]

ВАЛ Аутофлюоресценция зависит от подтипа.

- Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях мидриаза пациентам с НДС в диагностически сложных случаях (при наличии технических возможностей) при диагностике, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью дифференциальной диагностики, уточнения наличия ХНВ и выявления дополнительных критериев ее активности, принятия решения о тактике введения [71]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания

Таблица 1. Основные диагностические критерии установления диагноза НДС