Приложение 4. Медицинское заключение о допуске к участию в тренировочных и спортивных соревнованиях (индивидуальное) (рекомендуемая форма)

Название медицинской организации, штамп

Телефон, электронная почта

Медицинское заключение

о допуске к участию в физкультурных и спортивных

мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных

соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов

испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

Реестровый номер заключения _______________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________

Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________

Название мероприятия ______________________________________________________

Вид спорта (при наличии) __________________________________________________

Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________

Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________

По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского

обследования

ДОПУЩЕН

комиссией (вычеркнуть лишнее)

- к тренировочным мероприятиям

- к участию в спортивных соревнованиях

- к участию в физкультурных мероприятиях

- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)

Описать: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/

Подпись Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации