АКТУАЛЬНОСТЬ

Среди факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, которые также оказывают значительное влияние на репродуктивное здоровье населения, выделяются курение, употребление алкоголя, нерациональное питание, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность (малоподвижный образ жизни) и психоэмоциональный стресс.

Курение влияет на несколько аспектов женской репродуктивной функции и, следовательно, на естественную женскую фертильность, оказывая множественное дифференциальное воздействие на несколько органов-мишеней: яичник, маточные трубы и матку [141 - 143]. Сигаретный дым содержит около 4 000 веществ, принадлежащих к различным химическим классам, в том числе полициклические ароматические углеводороды, тяжелые металлы и алкалоиды - соединения, обладающие репродуктивной токсичностью. Большинство исследований демонстрируют данные о повышении распространенности бесплодия или недостаточности фертильности у курящих женщин, риск бесплодия у которых на 60% выше, чем у некурящих [144]. Курение во время беременности также влияет на фертильность потомства женского пола [145]. В большинстве исследований у курящих женщин, воспользовавшихся вспомогательными репродуктивными технологиями, были обнаружены значительно более низкие шансы клинической беременности и более высокие шансы внематочной беременности [146 - 148], а также отмечено, что пассивное курение столь же вредно, как и активное курение, в отношении имплантации и частоты наступления беременности [149]. Курение является наиболее постоянным и установленным независимым фактором риска для наступления естественной менопаузы в более молодом возрасте [150, 151] с предполагаемым воздействием примерно на один год [151], что обусловлено его ингибирующим влиянием на рост фолликулов. У курящих женщин отмечаются более низкие уровни эстрогенов и прогестерона [152, 153] и более высокие уровни андрогенов [154 - 156] в циркулирующей крови, а также более низкие уровни эстрогенов и повышенное соотношение андрогенов/эстрогенов в фолликулярной жидкости [157]. Механизмы, связанные с курением, также ставят под угрозу эффективность заместительной терапии эстрогенами [158]. У заядлых курильщиц повышен риск олигоменореи, причем риск выше у женщин, приближающихся к менопаузе, чем у более молодых женщин [159]. Интенсивное курение связано с повышенным риском укорочения менструальных циклов (менее 25 дней) [160]. Курение связано с повышенной вероятностью более продолжительной сильной боли в течение менструального цикла [161, 162] и умеренно повышенным риском развития хронической дисменореи [163]. Как активное, так и пассивное курение связано со значительно более высокими рисками внематочной беременности [164 - 167], при этом значительно увеличивается вероятность одной или нескольких внематочных беременностей у активных курильщиц в репродуктивном возрасте, а также у некурящих женщин, подверженных высокому уровню пассивного воздействия табачного дыма в течение жизни по сравнению с некурящими без пассивного воздействия табачного дыма. Кроме того, курение влияет как на рецептивность эндометрия, так и на пролиферацию, миграцию и инвазию цитотрофобластов, тем самым определяя задержку имплантации эмбриона в матку [167 - 170].

У мужчин курильщиков наблюдаются изменения морфологии и снижение концентрации, подвижности и жизнеспособности сперматозоидов [171, 172]. Механизмы, приводящие к нарушению параметров спермы, связаны с возникновением ультраструктурных аномалий сперматозоидов, которые наблюдаются у заядлых курильщиков [173, 174]; аналогичным образом, курение ухудшает акросомную реакцию [175] и капацитацию [176] - два процесса, которые необходимы для оплодотворения. Повышенный окислительный стресс, а также гипоксия, возникающая в результате курения сигарет, также могут быть причиной нарушения сперматогенеза [177, 178]. Еще в 2012 году Американское общество репродуктивной медицины отмечало, что "параметры спермы и результаты функциональных тестов сперматозоидов у курильщиков на 22% хуже, чем у некурящих, и зависят от количества выкуриваемых сигарет" [179]. Данные 2016 года [180] подтвердили результаты ранее проведенных исследований, показав, что у умеренных и заядлых курильщиков с большей вероятностью снижается количество и подвижность сперматозоидов.

Алкоголь оказывает хорошо известное пагубное воздействие на женщин во время беременности, провоцируя выкидыши, мертворождение или расстройства алкогольного спектра плода [181]. Исследования, проведенные в отношении исследования влияния алкоголя на женскую фертильность, показали, что у женщин с высоким (более 7 порций алкоголя в неделю) употреблением алкоголя увеличивается время наступления беременности [182], а при употреблении алкоголя от 1 до 90 г. в неделю отмечается снижение частоты зачатий более чем на 50% в менструальном цикле [183]. Как умеренное (0 - 1 порция в день), так и высокое (более 1 порции в день) потребление алкоголя значительно увеличивает риск овуляторного бесплодия [184]. Потребление любого количества алкоголя (0 - 7+ порций в неделю) является значимым предиктором бесплодия среди женщин старше 30 лет [185]. Даже умеренное употребление алкоголя влияет на эндокринный профиль у женщин репродуктивного возраста путем повышения уровня эстрогенов и подавления уровня прогестерона [186]. Употребление алкоголя может влиять на половое созревание, вызывать нарушение регулярности менструального цикла и ановуляцию [187], при этом, если оно случается чаще одного раза в неделю, возрастает вероятность более длительной продолжительности дисменореи, увеличивается риск возникновения болезненных менструаций [160].

У мужчин с синдромом алкогольной зависимости наблюдается значительное снижение уровня тестостерона, объема семенной жидкости и концентрации сперматозоидов [188, 189]. Среди бесплодных мужчин, принадлежащих к группе "ежедневно пьющих", качество спермы и гормональные характеристики значительно хуже по сравнению с другими группами [190]. Время до наступления беременности значительно дольше в парах, в которых партнер-мужчина употреблял более 20 единиц алкоголя еженедельно [191].

Питание. Потребление меньшего количества жиров, а также продуктов, богатых углеводами, клетчаткой, фолиевой кислотой и ликопином коррелирует с улучшением качества спермы и является более полезным для мужской фертильности [192, 193]. При планировании рациона питания, способствующего улучшению параметров спермы, необходимо включение фруктов и овощей [194, 195], бобовых [194] и рыбы [196, 197], как источников антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот (среди которых омега-3) и исключение таких продуктов как: переработанное мясо и жирные молочные продукты, являющиеся источниками насыщенных жиров [197]. В целом, потребление фруктов и овощей показало устойчивую положительную связь с улучшением подвижности и морфологии [194, 195]. Согласно шкале средиземноморской диеты, высокая приверженность этой диете тесно связана с лучшими параметрами спермы, то есть количеством, подвижностью и морфологией сперматозоидов [198], и более низким индексом фрагментации ДНК [199], чем у людей с более низкой приверженностью. Напротив, известно, что частое употребление красного мяса отрицательно связано с параметрами спермы [200]. Еще одной группой продуктов, оказывающих потенциально благоприятное влияние на мужскую фертильность, являются антиоксиданты (альбумин, церулоплазмин, ферритин, аскорбиновая кислота, , , восстановленный глутатион, мочевая кислота и билирубин, а также ферменты - супероксиддисмутаза, каталаза и глутатионпероксидаза), которые играют ключевую роль в организме, помогают удалить избыток активных форм кислорода в семенном эякуляте и способствуют их преобразованию в соединения, которые менее вредны для клеток [201]. У мужчин, принимающих пероральные антиоксиданты, наблюдается значительное увеличение частоты живорождения и увеличение частоты наступления беременности [202].

Особенности питания женщин также оказывают большое влияние на ее фертильность, особенно на овуляцию. Доказано, что замена углеводов животным белком вредна для овуляторной фертильности [203]. Добавление всего лишь одной порции мяса, особенно курицы или индейки, коррелирует с повышением на 32% вероятности развития овуляторного бесплодия [203]. Однако, замена углеводов растительным белком обеспечивает защитный эффект [203]. Выбор трансжиров в рационе вместо мононенасыщенных жиров резко увеличивает риск овуляторного бесплодия [204]. Потребление трансжиров вместо углеводов коррелирует с увеличением риска нарушений овуляции на 73% [204]. Женщины, принимающие поливитамины, реже страдают овуляторным бесплодием [205]. Женщины, употребляющие продукты питания с более высоким содержанием мононенасыщенных жиров, растительных белков по сравнению с животным, сниженной гликемической нагрузкой и повышенным потреблением железа и поливитаминов, имели более низкие показатели бесплодия по причине нарушений овуляции [206].

Избыточная масса тела и ожирение. Известно негативное влияние избыточной массы тела и ожирения на женскую репродуктивную физиологию, проявляющееся нарушением менструального цикла, овуляции, патологией эндометрия и бесплодием [207, 208]. Риск бесплодия в три раза выше у женщин с ожирением, чем у женщин без ожирения [209, 210]. Ожирение влияет на фертильность, вызывая нарушение развития фолликулов яичников, качественные и количественные дефекты созревания ооцитов, а также приводит к аномальной предимплантации эмбриона [211]. При оценке связи между ожирением и выкидышем как при естественном, так и при вспомогательном зачатии, доказано, что риск выкидыша достигал примерно 40% у женщин с ожирением по сравнению с менее чем 15% у женщин с нормальным индексом массы тела [212]. Женщины с избыточным весом и ожирением имеют худшие результаты лечения бесплодия, плохо реагируют на индукцию овуляции, требуют более высоких доз гонадотропинов и более длительных курсов лечения для развития фолликулов и овуляторных циклов. Кроме того, выход ооцитов ниже у женщин с ожирением, что приводит к более высокой частоте отмены цикла [213]. Стимуляция яичников для вспомогательной репродукции приводит к образованию меньшего количества фолликулов и меньшего количества ооцитов, снижается уровень оплодотворения и качество эмбрионов, возрастает риск потери беременности на ранних сроках. Доказано, что потеря веса улучшает репродуктивные результаты за счет улучшения фертильности, а также за счет регуляризации менструальных циклов и увеличения вероятности спонтанной овуляции и зачатия у женщин с ановуляционным избыточным весом и ожирением. Потеря веса от 5% до 10% массы тела может определенно улучшить коэффициент фертильности [214], при этом потеря веса на 5% приводит к значительному улучшению эндокринных параметров, таких как снижение уровня свободного тестостерона, уровня лютеинизирующего гормона и инсулина с улучшением частоты овуляций [215]. Негативное влияние ожирения на фертильность у женщин может быть обратимым: у 90% женщин с ожирением, ранее имевших ановуляцию, при среднем снижении веса на 10 кг, начиналась овуляция [216].

Избыточная масса тела и ожирение являются важными факторами мужской фертильности [217]. У мужчин с ожирением в три раза чаще наблюдается снижение качества спермы, чем у мужчин с нормальным весом [218]. Несколько исследований показали, что увеличение индекса массы тела коррелирует со снижением концентрации сперматозоидов [219, 220] и снижением подвижности сперматозоидов [221]. Также доказано, что у мужчин с избыточным весом наблюдается повышенное повреждение ДНК в сперматозоидах [222, 223]. Существует связь между ожирением и эректильной дисфункцией, которая может быть следствием превращения андрогенов в эстрадиол [224]. За это преобразование отвечает фермент ароматаза, который обнаруживается преимущественно в жировой ткани [225]. По мере увеличения количества жировой ткани появляется больше ароматазы, доступной для преобразования андрогенов, и уровень эстрадиола в сыворотке увеличивается [222, 225]. Ожирение также может влиять на другие гормоны, включая ингибин B и лептин. Сообщалось, что уровни ингибина B снижаются с увеличением веса, что приводит к снижению количества клеток Сертоли и выработки спермы [226], а уровень лептина, контролирующего в организме уровень аппетита, воспаление и снижение секреции инсулина, возрастает [227].

Женщины с низкой массой тела (ИМТ < 18,5 кг/м²) также подвержены риску неблагоприятных исходов беременности и развития бесплодия. Хорошо известно, что женская репродуктивная функция чрезвычайно уязвима к энергетическому дисбалансу и изменениям в составе тела. Снижение доступности метаболического топлива ниже критического уровня из-за ограничения питания или увеличения расходов энергии соответствующим образом сопровождается активацией множественных нейроэндокринных изменений, что приводит к ановуляции и аменорее [228]. В частности, подкожный и абдоминальный жир, являющийся важнейшим резервуаром для хранения энергии в организме, оказывает значительное влияние на функцию яичников [229]. Преобразование андрогенов в эстрогены путем ароматизации происходит в жировой ткани; почти треть циркулирующих эстрогенов у женщин во время репродуктивной фазы происходит из этого преобразования. Жировая ткань влияет на направление метаболизма эстрогенов в более или менее мощные формы; более стройные женщины с пониженным количеством жира в организме показывают более высокие уровни менее мощных форм эстрогенов, таких как катехолэстрогены [229].

Низкая физическая активность (малоподвижный образ жизни). Мужчины, ведущие малоподвижный образ жизни, с большей вероятностью страдают от позднего мужского гипогонадизма, который вызван низким уровнем тестостерона, снижением либидо, эректильной дисфункцией и снижением жизнеспособности сперматозоидов [230]. Физически активные мужчины имеют большую долю подвижных сперматозоидов по сравнению с мужчинами, ведущими малоподвижный образ жизни, а умеренные физические нагрузки замедляют возрастные воспалительные процессы и повреждение ДНК в сперматозоидах [231]. Физические упражнения, повышая антиоксидантную защиту яичек, снижая уровень провоспалительных цитокинов и усиливая процесс стероидогенеза, приводят к улучшению сперматогенеза и качества спермы при бесплодии, вызванном образом жизни [232]. Вместе с тем тяжелый физические нагрузки у профессиональных спортсменов наоборот оказывают отрицательный эффект на мужскую репродуктивную систему. Доказано, что тренировки на выносливость среди велосипедистов вредны для морфологии сперматозоидов [233]. Езда на велосипеде более пяти часов в неделю имеет отрицательную корреляцию как с общим количеством подвижных сперматозоидов, так и с концентрацией сперматозоидов [234]. Кроме того, езда на велосипеде способствует повышению температуры в области мошонки, что оказывает негативное влияние на сперматогенез [235]. В настоящее время хорошо известно, что сидячая рабочая поза также связана с повышенной температурой мошонки. У мужчин, сидящих на работе в течение 8 часов в день, температура мошонки в среднем повышается на 0,7 °C в течение дня по сравнению с работниками, находящимися в сидячем положении тела менее 8 часов, что также негативным образом сказывается на процессе сперматогенеза. [236].

Умеренная физическая активность оказывает положительное воздействие на фертильность в сочетании со снижением веса у женщин с ожирением [216]. Вместе с тем чрезмерные физические нагрузки, при которых меняется энергетический баланс (потребность в энергии превышает ее потребление), могут негативно повлиять на репродуктивную систему [237], привести к дисфункции гипоталамуса и изменениям уровня гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), нарушениям менструального цикла, особенно среди спортсменок [238]. Доказано, что повышенная частота, интенсивность и продолжительность физических упражнений значительно коррелируют со снижением фертильности у женщин, увеличивая риск развития бесплодия у женщин, которые тренировались каждый день [239]. Широкий спектр менструальных дисфункций, от задержки менструаций до дефицита лютеиновой фазы, олигоменореи, ановуляции и аменореи, связан со спортивной деятельностью женщин [240 - 242]. Распространенность аменореи, вызванной физической нагрузкой, варьируется от 5 - 20% у активно тренирующихся женщин до 40 - 50% у профессиональных спортсменок [243, 244].

Малоподвижный образ жизни также в известной мере влияет на исходы беременности и родов [245], оказывая положительную связь с секрецией лептина [246], который может снижать фертильность и вызывать бесплодие.

Психоэмоциональный стресс. Связь между мужским бесплодием и психологическим стрессом является спорной, поскольку данные противоречивы. Профессиональный стресс, связанный с работой, определенные жизненные события, социальное напряжение и эмоциональное выгорание могут оказывать существенное негативное влияние на качество спермы и приводить к мужскому бесплодию [247 - 249]. Анализы спермы студентов-медиков во время экзаменационных периодов [250, 251] и мужчин, переживших войну [252 - 254], периоды стресса на работе [255] и недавнюю тяжелую утрату [256], показали снижение концентрации сперматозоидов. Само лечение бесплодия может также стать для мужчины стрессом. Пара, у которой не удалось забеременеть, может испытывать чувство разочарования и эмоционального потрясения [257] из-за длительных усилий с точки зрения приема лекарств, стоимости и времени лечения. Влияние психологического стресса на эректильную функцию является хорошо известным клиническим феноменом. Как острый, так и хронический психологический стресс может привести к эректильной дисфункции [258]. Пары, испытывающие проблемы с фертильностью, часто вступают в половой акт по расписанию в период овуляции. Этот строгий график может быть весьма стрессовым для мужчин и может привести к тревоге и разочарованию, потенциально вызывая эректильную и эякуляторную дисфункцию [259]. Аналогичным образом, посттравматическое стрессовое расстройство (длительное состояние, возникающее после воздействия опасного для жизни события) может привести к сексуальной дисфункции (включая эректильную дисфункцию и проблемы с эякуляцией), а также иных симптомов, включая навязчивые воспоминания, состояние гипервозбуждения, и избегание раздражителей [260]. Психологический стресс уже давно считается возможным фактором, способствующим развитию хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, а также его обострению [261, 262].

Как в общей популяции женщин, так и среди женщин, страдающих бесплодием, психологический стресс достоверно связан со снижением показателей зачатия и продолжительностью менструальных циклов (> 35 дней), а также с более низкими показателями репродуктивного здоровья, включающими количество ооцитов, возможность оплодотворения и наступления беременности, частотой живорождения [263 - 267]. Кроме того, у бесплодных женщин были выявлены "хронические" психосоциальные стрессоры, повышающие вероятность снижения овариального резерва [268].

Депрессия, избегание или избыточное выражение эмоций могут иметь одинаковые последствия для женской плодовитости [266]. Депрессия значимо коррелирует с альтернативным проявлением стресса, т.е. тревогой, влияющей на высвобождение кортизола [269], и такие симптомы наблюдаются примерно у 37% бесплодных женщин [270]. Соответственно, обе эмоции преобладают у женщин-партнеров бесплодных пар [271] и более распространены среди женщин, страдающих бесплодием, по сравнению с фертильными женщинами [272 - 274]. Роль эмоционального стресса и тревоги до сих пор непонятна, но небольшое количество данных свидетельствует о том, что индукция окислительного стресса может быть механизмом, с помощью которого психосоциальные стрессоры влияют на качество ооцитов через ухудшение общего здоровья женщины [275, 276].

Нарушение сна. Определенные физиологические периоды жизни, характеризующиеся своеобразной гормональной секрецией (например, беременность, лактация и менопауза) или патологическими состояниями (например, синдром поликистозных яичников), часто связаны с нарушениями сна [277, 278]. Однако продемонстрирована и обратная связь: известно, что нарушения сна у женщин приводят к нарушениям менструального цикла [279]. Доказано, что низкая продолжительность сна может оказывать негативное влияние на менструальную цикличность, увеличивая частоту ее нарушений при продолжительности сна менее 5 часов [280, 281]. Некоторые данные указывают на прямую корреляцию между качеством сна и высокой частотой нарушений овариального цикла [282, 283]. Снижение качества сна предлагается рассматривать в качестве фактора риска снижения овариального резерва. У женщин вечернего хронотипа может наблюдаться более продолжительный менструальный цикл [284]. Доступны более надежные данные относительно посменной работы, которая приводила к нарушению менструального цикла [285 - 287], при этом любой вид посменной работы был связан с более высоким риском нарушения продолжительности овариального цикла [288].

Связь между сном и статусом мужской фертильности в основном основана на анализе спермы. В отдельных исследованиях отмечается, что параметры спермы хуже у мужчин, которые поздно отходят ко сну и мало спят [289 - 291]. У мужчин с вечерним хронотипом отмечается худший репродуктивный профиль [289, 291]. Отдельные исследования показали, что у мужчин с посменной работой чаще встречаются случаи олигозооспермин [292, 293]. Нарушение сна связано с повышенным риском снижения количества и концентрации сперматозоидов, а также более низкой долей сперматозоидов с нормальной морфологией по сравнению с показателями, отмечающимися при нормальном сне [294].