Акт отбора проб для анализов (испытаний) (Форма N 55 по ОКУД 6002223)

См. данную форму в MS-Excel.

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________

(должность, воинское звание,

подпись, инициал имени, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

АКТ N ___

отбора проб для анализов (испытаний)

┌───────┐

│ Коды │

├───────┤

Форма N 55 по ОКУД │6002223│

├───────┤

от "__" ____________ 20__ г. Дата │ │

├───────┤

___________________________________________________ по ОКПО │ │

(условное, а при отсутствии условного - │ │

действительное наименование воинской части) ├───────┤

│ │

Структурное подразделение _________________________ ├───────┤

│ │

Материально ответственное лицо ____________________ └───────┘

Комиссия в составе ____________________________________________________

(должности, воинские звания, фамилии, имена,

отчества)

назначенная приказом от "__" _________ 20__ г. N ___, произвела отбор проб

для анализов (испытаний):

Наименование материальных запасов	Код номенклатуры	Единица измерения	Количество, взятое для анализа	Цена за единицу, руб., коп.	Сумма, руб., коп.	Номер пробы	ГОСТ(ТУ) на материальные запасы	Откуда взята проба (номер штабеля, партии, резервуара)	Дата поступления на склад (базу)	От какого количества взята проба	Объем анализа (контрольный, полный или отдельные показатели)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Итого	x	x		x		x	x	x	x	x

Пробы отобраны согласно ГОСТ (ТУ) _________________ и опечатаны печатью

и оттиском ______________________________________

Председатель комиссии _________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)

Члены комиссии: _________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)

_________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)

Выдал _____________________________ Принял ________________________________

(должность, воинское звание, (должность, воинское звание,

подпись, инициал имени, подпись, инициал имени,

фамилия) фамилия)

"__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.