Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Мигрень" (одобрены Минздравом России)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

- Рекомендуется всем пациентам с жалобой на головную боль клиническая диагностика мигрени, основанная на специфических клинических проявлениях ее отдельных форм и соответствии диагностическим критериям последней версии Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [8, 9, 18, 20]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли, в том числе и форм мигрени. В таблицах 3а - 3в представлены диагностические критерии МбА, МА и ХМ согласно МКГБ-3.

Диагностика осложнений М и эпизодических синдромов, которые могут сочетаться с М, также проводится в соответствии диагностическими критериям МКГБ-3 [8, 12].

Таблица 3а. Диагностические критерии мигрени без ауры (согласно МКГБ-3, 2018) [8]

A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям B - D.

B. Продолжительность приступов 4 - 72 часа (без лечения или при отсутствии эффекта от лечения)

C. ГБ имеет как минимум 2 из следующих четырех характеристик:

1. односторонняя локализация

2. пульсирующий характер

3. средняя или выраженная интенсивности боли

4. ГБ усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице)

D. ГБ сопровождается как минимум одним их следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота

2. фотофобия и фонофобия

E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

- Рекомендуется у всех пациентов с мигренью клиническая диагностика мигренозной ауры с целью выбора дальнейшей тактики лечения [9, 15]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выявлении мигренозной ауры рекомендуется выставить соответствующий диагноз, например, "М с типичной аурой" или "М со стволовой аурой" [8, 11, 12, 18 - 20]. Не следует путать ауру с продромальными симптомами, которые могут возникать за несколько часов до начала приступа М: повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам, изменение аппетита, жажда, эмоциональное возбуждение или, напротив, разбитость и др.

Таблица 3б. Диагностические критерии мигрени с аурой (согласно МКГБ-3, 2018) [8]

A. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям B и C

B. Один или более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:

1. зрительные

2. сенсорные

3. речевые и/или связанные с языком

4. двигательные

5. стволовые

6. ретинальные

C. По меньшей мере три из следующих шести характеристик:

1. как минимум один симптом ауры постепенно нарастает в течение > 5 минут

2. два или более симптома возникают последовательно

3. каждый из отдельно взятых симптомов длится 5 - 60 минут <1>

4. как минимум один из симптомов ауры является односторонним <2>

5. как минимум один из симптомов ауры является позитивным <3>

6. в течение 60 минут после ауры или во время нее возникает ГБ

D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

--------------------------------

Примечания:

<1> - при возникновении 3 симптомов во время ауры допустимая максимальная продолжительность 180 минут. Моторные симптомы могут длиться до 72 часов;

<2> - афазия всегда рассматривается как односторонний симптом; возможно развитие дизартрии;

<3> - осцилляции и ощущение покалывания рассматриваются как позитивные симптомы ауры [8].

- Рекомендуется клиническая диагностика ХМ у пациентов с частыми приступами М (15 и более дней с ГБ в месяц) в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.00) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает в себя сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2) (таб. 3в) [8, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Таблица 3в. Диагностические критерии хронической мигрени (согласно МКГБ-3, 2018) [8]

A. ГБ (мигренеподобная ГБ и/или ГБ по типу головной боли напряжения) >= 15 дней в месяц на протяжении >= 3 месяцев, удовлетворяющая критериям B и C

B. Возникает у пациента, который имел в анамнезе не менее 5 приступов, удовлетворяющих критериям B - D 1.1 М без ауры и/или критериям B - C 1.2 М с аурой

C. Возникновение ГБ >= 8 дней в месяц в течение 3 месяцев, соответствующей любому из следующих критериев:

- М без ауры (1.1 по критериям C и D)

- М с аурой (1.2 по критериям B и C)

- по мнению пациента имелся приступ М, купированный или облегчаемый приемом селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов) или препаратов, содержащих эрготамин

D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Комментарии: с помощью расспроса и анализа дневника ГБ (при его наличии) следует установить число дней с ГБ в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в том числе, число дней с М в месяц, уточнить клинические характеристики боли и сопоставить эти данные с диагностическими критериями ХМ (таб. 3в). Важным диагностическим критерием ХМ также является наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания [15, 21, 22].

Сочетание М и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Частая эпизодическая М (более 10 дней с ГБ в месяц) и особенно ХМ (более 15 дней с ГБ в месяц) могут сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, (лекарственный абузус) [8, 16]. При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п. 8.2 МКГБ-3 "Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов" (таб. 4а) [8]. Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации М [14 - 17].

- Рекомендуется у пациентов с частой ЭМ (более 10 дней с ГБ в месяц) и ХМ (15 и более дней с ГБ в месяц) клиническая диагностика ЛИГБ (таб. 4а и 4б), основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ (МКГБ-3) [8, 16]. Клиническая диагностика ЛИГБ проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), на основании данных жалоб и анамнеза (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 4а. Диагностические критерии лекарственно-индуцированной головной боли (согласно МКГБ-3, 2018) [8]

A. ГБ, возникающая > 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего первичную ГБ

B. Регулярное злоупотребление на протяжении более чем 3 месяцев одним или более препаратами для купирования острой боли и/или симптоматического лечения ГБ

C. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Комментарии: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и типе препаратов злоупотребления [8]. Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г). ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата с обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХМ нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.

Важным является определение типа препаратов злоупотребления и установление "числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в месяц" - главного диагностического критерия ЛИГБ (табл. 4б). Например, диагноз "ГБ, связанная с избыточным приемом препаратов, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием" выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов >= 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а "ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП" - при регулярном приеме одного или более НПВП >= 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев [8]. Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [8, 17, 23]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [14].

При выявлении у пациента с ХМ клинических признаков ЛИГБ следует выставить два диагноза. Например, "Хроническая мигрень. ЛИГБ, связанная с избыточным применением триптанов" [9, 15, 17].

Таблица 4б. Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018) [8]

Форма ЛИГБ

Количество дней с приемом обезболивающих лекарственных средств в месяц (регулярный прием на протяжении 3 и более месяцев):

8.2.1. ГБ, связанная с избыточным приемом препаратов, содержащих эрготамин

прием препаратов, содержащих эрготамин, >= 10 дней в месяц

8.2.2. ГБ, связанная с избыточным приемом селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов)

прием одного или более селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов) >= 10 дней в месяц

8.2.3. ГБ, связанная с избыточным приемом других анальгетиков и антипиретиков, НПВП

8.2.3.1. ГБ, связанная с избыточным приемом парацетамола**

прием парацетамола** >= 15 дней в месяц

8.2.3.2. ГБ, связанная с избыточным приемом НПВП

прием одного или нескольких НПВП >= 15 дней в месяц

8.2.3.2.1. ГБ, связанная с избыточным приемом ацетилсалициловой кислоты**

прием ацетилсалициловой кислоты** >= 15 дней в месяц

8.2.3.3. ГБ, связанная с избыточным приемом других анальгетиков и антипиретиков

прием одного или более анальгетиков и антипиретиков >= 15 дней в месяц

8.2.4. ГБ, связанная с избыточным приемом опиоидов

прием одного или более опиоидов >= 10 дней в месяц

8.2.5. ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием

прием одного или более анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием >= 10 дней в месяц

8.2.6. ГБ, связанная с применением нескольких классов лекарственных средств (без четкого превалирования какого-либо одного класса)

прием любых комбинаций эрготамина, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов), анальгетиков и НПВП >= 10 дней в месяц без четкого злоупотребления отдельным лекарственным средством или классом лекарственных средств

8.2.7. ГБ, связанная с неуточненным избыточным применением нескольких классов лекарственных средств

прием любых комбинаций эрготамина, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов), анальгетиков и НПВП >= 10 дней в месяц, когда сложно точно установить само лекарственное средство, его количество и кратность приема

8.2.8. ГБ, связанная с избыточным приемом других препаратов

прием >= 10 дней в месяц любых других лекарственных средств, не обозначенных выше

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 2.1. Жалобы и анамнез