Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Мигрень" (одобрены Минздравом России)

Дневник головной боли

Ф.И.О.: ____________________________________________

Дата рождения (д/м/г) ________________________________

Начало заполнения дневника: __________________________

Окончание заполнения дневника ________________________

Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.

Дата (день недели и число месяца)

пнд

___

вт

___

ср

___

чет

___

птн

___

сб

___

вс

___

пнд

___

вт

___

ср

___

чет

___

птн

___

сб

___

вс

___

пнд

___

Была ли у Вас сегодня ГБ?

(Если нет, сразу переходите к вопросу N 15)

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Если да, когда Вы впервые ее заметили? (ч: мин)

Когда Ваша ГБ прекратилась? (ч: мин)

В течение часа до начала ГБ отмечали ли Вы зрительные нарушения (вспышки света, линии-зигзаги, слепые пятна, др.)?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Где отмечалась ГБ?

С одной стороны

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

С обеих сторон

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Характер ГБ

Пульсирующая:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Сжимающая:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Ухудшалась ли ГБ при физической активности (подъем по лестнице, др.)?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Какова была в целом интенсивность ГБ? (см. инструкции)

Незначительная

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Сильная

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Очень сильная

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Была ли у Вас тошнота?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Незначительная:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Заметная:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Была ли у Вас рвота?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Вас раздражал свет?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Вас раздражал звук?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей ГБ?

Если Да, уточните

Принимали ли Вы сегодня какие-нибудь препараты от ГБ или любой другой боли

Для каждого препарата укажите:

А) название

Б) принятая доза

В) время приема

Пожалуйста, удостоверьтесь, что Вы заполнили все колонки!

Инструкция по заполнению дневника Приложение Б. Алгоритмы действий врача