3.3. Профилактическая терапия

- Рекомендуется профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжелых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или >= 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [2, 9, 20, 74].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: другие показания к профилактическому лечению М включают [9, 15, 20, 74 - 78]:

- неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М;

- хроническая мигрень;

- лекарственный абузус, ЛИГБ;

- подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;

- тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические - депрессия, тревога, фобии, диссомния);

- пациент сам предпочитает профилактическую терапию для облегчения течения М и улучшения качества жизни.

- Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной [2, 9, 75, 76]. Оценка эффективности профилактической терапии основывается на сборе жалоб и анамнеза заболевания (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга) и осуществляется через 3 мес на приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: профилактическое лечение у пациентов с М проводится с соблюдением следующих принципов:

- разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;

- следует применять препараты с доказанной эффективностью, начиная лечение с монотерапии;

- необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 месяцев и более);

- при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует заменить выбранное профилактическое средство на другой препарат; эффективность БТА - минимум через 6 месяцев терапии.

- при достижении эффекта необходимо продолжительное (6 - 12 месяцев) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;

- затем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);

- для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;

- необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к избыточному применению средств для купирования приступов М (чаще, чем 2 дня в неделю);

- при выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. В частности, следует выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией);

- необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению М или увеличению лекарственного абузуса;

- длительность профилактической терапии должна составлять 6 мес при эпизодической мигрени и 12 мес при хронической мигрени.

Профилактические средства первого выбора (таб. 8):

- Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы - метопролол** 100 - 200 мг/сут [76, 80, 167].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуются для профилактики М в качестве средств первого выбора бета-адреноблокаторы - пропранолол** 80 - 160 мг/сут [76, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: у пациентов с артериальной гитотензией возможно применение меньших доз бета-адреноблокаторов [2, 3, 9].

- Рекомендуется для профилактики М в качестве средства первого выбора топирамат** 100 - 200 мг/сут [81, 83, 84, 168].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: топирамат** назначается длительным курсом (до 12 месяцев) с титрованием дозы от 25 мг до рекомендованной дозы 100 мг; возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки; прием основной дозы препарата предпочтителен в вечернее время.

- Рекомендуется для профилактики хронической М в качестве средства первого выбора ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс** 155 - 195 Ед по протоколу PREEMPT [85] (A25.24.001.002 Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы)

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс** применяется при М только у пациентов с хронической формой. После разведения 100 ЕД препарата на 2 мл или 200 ЕД - на 4 мл раствора хлорида натрия** вводят по протоколу PREEMPT в проекции 7 групп мышц головы и шеи (билатерально в mm. frontalis; mm. corrugator supercilii; mm. temporalis; mm. occipitalis; mm. trapezius; mm. paraspinalis cervicis и m. Procerus) [85, 99, 100]. Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155 - 195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с ГБ на 50% и более) обычно сохраняется в течение 3 месяцев, поэтому инъекции препарата рекомендуется повторять каждые 12 недель. Одновременно пациенты могут получать другие лекарственные средства с целью профилактики М. Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** эффективен также у пациентов с ХМ, сочетающейся с лекарственно-индуцированной ГБ [108, 109, 131].

- Рекомендуются для профилактики М у пациентов с числом дней с ГБ 4 и более в месяц в качестве средств первого выбора антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP или КГРП) фреманезумаб 225 мг подкожно ежемесячно или 675 мг подкожно один раз в три месяца и эренумаб 70 или 140 мг подкожно ежемесячно [86 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP) (моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген-родственному пептиду или его рецептору (или анти-CGRP моноклональные антитела)), представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Терапия мАТ может применяться при частоте от 4 дней с М в месяц.

Фреманезумаб, эренумаб могут быть назначены длительностью от 6 до 12 месяцев и более в зависимости от эффективности и переносимости терапии. Эффективность терапии следует оценивать через 3 мес. после ее начала. По данным исследований в реальной клинической практике на фоне лечения антагонистами пептида, связанного с геном кальцитонина, возможно снижение числа дней с ГБ в месяц на 50%, 75%, а также на 100% (временная ремиссия). В реальной клинической практике в США и Европе антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP), применяются на протяжении нескольких лет (период непрерывного применения до 5 лет). Решение о продолжительности лечения принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. При хронической мигрени показано продление курса терапии до 18 месяцев [86 - 89].

Профилактические средства второго выбора (таб. 8):

- Рекомендуется для профилактики М #атенолол** 100 мг/сут [97].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуются для профилактики М антидепрессанты: #амитриптилин** 50 - 150 мг/сут и #венлафаксин 75 - 150 мг/сут [90 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: перечисленные антидепрессанты обладают собственным противоболевым действием [1, 2, 9, 15]. Применение антидепрессантов особенно полезно у пациентов с коморбидными нарушениями (депрессия, тревожные расстройства, диссомния) [1, 2, 9, 15].

- Рекомендуется для профилактики М #кандесартан 16 мг/сут [94 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется для профилактики М #вальпроевая кислота** 400 - 1500 мг внутрь [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: назначение #вальпроевой кислоты** нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска тератогенного действия [81, 82].

Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрени

--------------------------------

<1> - PREEMPT - англ. Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy - клиническая программа исследования по оценке профилактической терапии М 3-й фазы.