Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Головная боль напряжения (ГБН)" (одобрены Минздравом России)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

- Рекомендуется клиническая диагностика, основанная на специфических клинических проявлениях ГБН и соответствии клинической картины заболевания диагностическим критериям в соответствии с последней версией Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [1]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли. В таблицах 3a - 3i представлены диагностические критерии эпизодической и хронической ГБН и их подтипов.

Таблица 3a. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1]

2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения

A. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более одного дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающие критериям B - D

B. Продолжительность ГБ от 30 мин. до 7 дней

C. ГБ имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация;

2. давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

3. легкая или умеренная интенсивность боли;

4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных:

1. отсутствие тошноты или рвоты;

2. только фото- или только фонофобия.

E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 3b. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.1 Нечастой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3c. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.1 Нечастой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Нет болезненности перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3d. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1]

2.2. Частая эпизодическая ГБН

A. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой от 1 до 14 дней в месяц (более 12 дней на протяжении в среднем более 3-х месяцев и менее 180 дней в год) и отвечающие критериям B - D.

B. ГБ продолжается от 30 минут до 7 дней.

C. ГБ имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация;

2. давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

3. легкая или умеренная интенсивность боли;

4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных:

1. отсутствие тошноты или рвоты

2. только фото- или фонофобия

E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 3e. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.2. Частой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3f. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.2. Частой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Нет болезненности перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3g. Диагностические критерии хронической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1]

2.3. Хроническая ГБН (ХГБН)

A. ГБ, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3-х месяцев (более 180 дней в год), отвечающая критериям B - D.

B. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.

C. ГБ имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация;

2. давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

3. легкая или умеренная интенсивность боли;

4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных:

1. только фото-, фонофобия или легкая тошнота;

2. отсутствие умеренной или сильной тошноты или рвоты.

E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 3h. Диагностические критерии хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.3.1 ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.3. Хронической ГБН из МКГБ-3

B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3i. Диагностические критерии хронической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.3.2 ХГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.3. Частой хронической ГБН из МКГБ-3

B. Нет болезненности перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Сочетание ГБН и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). ГБН, особенно ХГБН, может сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (лекарственный абузус). При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п. 8.2 МКГБ-3 "Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов" (таб. 4а и 4б) [1]. Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации ГБН [2, 8, 10].

Таблица 4а. Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3, 2018) [1]

A. ГБ, возникающая > 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего первичную ГБ

B. Регулярное злоупотребление на протяжении более чем 3-х месяцев одним или более препаратами для купирования острой боли и/или симптоматического лечения ГБ

C. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 4б. Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018) [1]

Форма ЛИГБ

Количество дней с приемом лекарственных средств в месяц (регулярный прием на протяжении 3 и более месяцев):

8.2.1. ГБ, связанная с избыточным приемом эрготамин-содержащих препаратов

прием эрготамин-содержащих препаратов 00000001.wmz 10 дней в месяц

8.2.2. ГБ, связанная с избыточным приемом селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов)

прием одного или более селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов) 00000002.wmz 10 дней в месяц

8.2.3. ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков и антипиретиков, НПВП

8.2.3.1. ГБ, связанная с избыточным приемом парацетамола**

прием парацетамола** 00000003.wmz 15 дней в месяц

8.2.3.2. ГБ, связанная с избыточным приемом НПВП

прием одного или нескольких НПВП 00000004.wmz 15 дней в месяц

8.2.3.2.1. ГБ, связанная с избыточным приемом ацетилсалициловой кислоты**

прием ацетилсалициловой кислоты** 00000005.wmz 15 дней в месяц

8.2.3.3. ГБ, связанная с избыточным приемом других анальгетиков и антипиретиков

прием одного или более анальгетиков и антипиретиков 00000006.wmz 15 дней в месяц

8.2.4. ГБ, связанная с избыточным приемом опиоидов

прием одного или более опиоидов 00000007.wmz 10 дней в месяц

8.2.5. ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием

прием одного или более анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием, 00000008.wmz 10 дней в месяц

8.2.6. ГБ, связанная с применением нескольких классов лекарственных средств (без четкого превалирования какого-либо одного класса)

прием любых комбинаций эрготамина, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов), анальгетиков и НПВП 00000009.wmz 10 дней в месяц без четкого злоупотребления отдельным лекарственным средством или классом лекарственных средств

8.2.7. ГБ, связанная с неуточненным избыточным применением нескольких классов лекарственных средств

прием любых комбинаций эрготамина, селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов (триптанов), анальгетиков и НПВП 00000010.wmz 10 дней в месяц, когда сложно точно установить само лекарственное средство, его количество и кратность приема

8.2.8. ГБ, связанная с избыточным приемом других препаратов

прием 00000011.wmz 10 дней в месяц любых других лекарственных средств, не обозначенных выше

- Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН клиническая диагностика ЛИГБ, основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ (МКГБ-3, таб. 4а и 4б) [1, 8, 10]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и типе препаратов злоупотребления [1]. Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентами дневника ГБ (Приложение А3.1).

ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХГБН нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.

Основным диагностическим критерием ЛИГБ является "число дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием в месяц"). Например, диагноз "ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием" выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов 00000012.wmz 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а "ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП" - при регулярном приеме одного или более НПВП 00000013.wmz 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев [1]. Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [11, 12, 13]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [14, 15].

- Рекомендуется у пациентов с ГБН при выявлении ЛИГБ выставить два диагноза: ГБН и ЛИГБ (например, "ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц. ЛИГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием".) с целью выбора дальнейшей тактики лечения - коррекция ЛИГБ [1, 7, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 2.1. Жалобы и анамнез