3.4. Особенности лечения ГБН, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)

Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, купирование ГБ отмены (детоксикацию) и профилактическое лечение ГБН.

- Рекомендуется пациентам с частой эпизодической ГБН поведенческая терапия, состоящая в информировании их о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ с целью ограничения приема анальгетиков для предотвращения формирования хронической формы ГБН в рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.004) при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [10, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: пациенты с частой эпизодической ГБН (число дней с ГБ 8 и более в месяц и около 8 - 10 дней в месяц с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ [39].

Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю - не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц). Следует разъяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению дней с ГБ, то есть, хронизации ГБН и развитию ЛИГБ, и что единственный путь к облегчению ГБ - это значительное сокращение или временная отмена препарата(ов) злоупотребления.

Поведенческая терапия (совет об ограничении/отмене "виновных" препаратов) недостаточно эффективна у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими фармакологическими группами, оказывающими обезболивающее действие, одновременно, и у имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе [11, 40 - 42].

- Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН и лекарственным абузусом существенное ограничение или отмена препарата(ов) злоупотребления с целью лечения ЛИГБ и уменьшения частоты ГБ [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, - в условиях стационара/дневного стационара [40, 43].

- Рекомендуются пациентам с ЛИГБ в период отмены препаратов злоупотребления детоксикационные меры с целью лечения "рикошетной" ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены [44 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: лечение ГБ и других клинических проявлений периода отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение противорвотных препаратов (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)).

Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и восполнение жидкости (в т.ч. обильное питье).

В период отмены препаратов злоупотребления у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ для лечения "рикошетной" ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены могут применяться внутрь или парентерально кортикостероиды системного действия, селективные НПВП и анксиолитики (таб. 8).

Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБ

- Рекомендуется у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения "рикошетной" ГБ #преднизолон** продолжительностью 5 - 10 дней - см. комментарий) [43, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: для применения #преднизолона** существуют 2 схемы перорального приема: 100 мг 5 дней [45] или 60 мг 2 дня, 40 мг 2 дня, 20 мг 4 дня [43].

- Рекомендуется у пациентов с ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения "рикошетной" ГБ #метилпреднизолон** 125 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в сочетании с #диазепамом** 10 мг и #эзомепразолом** 40 мг 1 р/сут. продолжительностью 5 дней) [46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется в период отмены анальгетиков у пациентов с ГБН и ЛИГБ селективный НПВП #целекоксиб перорально в дозе 400 мг/сут. (200 мг 2 раза в сутки) в течение первых 5 дней, с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 5 дней вплоть до отмены как альтернативный лекарственный препарат для лечения "рикошетной" ГБ [2, 10, 11, 12, 13, 47].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в период отмены привычных "виновных" анальгетиков в качестве альтернативных лекарственных препаратов с обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при злоупотреблении опиоидными анальгетиками могут быть рекомендованы НПВП: #целекоксиб, напроксен, лорноксикам.

- Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с выраженной тошнотой и рвотой в период отмены обезболивающих противорвотный препарат метоклопрамид** (10 мг 1 раз в сутки перорально или внутримышечно) в течение 5 - 7 дней [10 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с целью лечения симптомов отмены #диазепам** 10 мг на 250 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут. в сочетании с #метилпреднизолоном** 125 мг и эзомепразолом** 40 мг) в течение 5 дней [46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ наряду с лечением ЛИГБ профилактическая терапия ГБН (табл. 7) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: профилактическую терапию ХГБН, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов) злоупотребления и лечением ГБ отмены, однако можно назначать ее и до отмены препаратов злоупотребления [38 - 41]

- Рекомендуется для профилактической терапии хронической ГБН, сочетающейся с ЛИГБ #амитриптилин** 50 - 150 мг в сутки в качестве препарата первого выбора [26 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: в клинической практике возможно использование и других антидепрессантов, но их эффективность при ЛИГБ не доказана.

Врачи общей практики, врачи-терапевты и врачи-неврологи, которые испытывают трудности ведения пациентов с ЛИГБ, должны коротко разъяснить пациенту негативную роль лекарственного абузуса в учащении ГБ, проинформировать его о необходимости полного или частичного отказа от приема препаратов злоупотребления и перенаправить пациента к специалисту по диагностике и лечению ГБ или в специализированный центр лечения боли (головной боли) [8, 11].