3.3. Профилактическое лечение

Профилактическая терапия ГБН направлена на уменьшение частоты ГБ, уменьшение числа принимаемых обезболивающих препаратов и повышение качества жизни пациента.

- Рекомендуется профилактическая терапия у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжелых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [26].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: общие рекомендации по ведению пациентов с ГБН включают:

1. следует разъяснить пациенту целесообразность терапии антидепрессантами, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых лекарственных средств, например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием;

2. для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное (постепенное) увеличение дозы препаратов;

3. необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе на протяжении 6 - 12 месяцев;

4. при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;

5. общая продолжительность профилактической терапии составляет при эпизодической ГБН от 3 до 6 мес. и при хронической ГБН до 12 мес.

- Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической ГБН оценивать эффективность профилактического лечения через 3 месяца после начала приема лекарственного средства в рекомендованной дозе [2, 8] в рамках A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга на Приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: через 3 месяца профилактической терапии число дней с ГБ в месяц при успешном лечении должно снизиться на 50% от исходного.

- Рекомендуются у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН в качестве профилактических средств первого выбора антидепрессанты для уменьшения частоты дней с ГБ в месяц и повышения качества жизни пациентов (таб. 7) [26 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Таблица 7. Лекарственные средства для профилактического лечения головной боли напряжения

Комментарии: эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных систем [3, 6]. Анальгетическое действие наступает раньше, чем собственно антидепрессивный эффект и наблюдается при использовании антидепрессантов в меньших дозах.

- Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН для профилактической терапии #амитриптилин** (50 - 150 мг в сутки внутрь) в качестве препарата первого выбора [26 - 28, 74].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: лечение #амитриптилином** начинают с небольших доз (5 - 10 мг в сутки), затем каждую неделю суточную дозу увеличивают (титруют) на 5 - 10 мг в сутки до наступления клинического эффекта или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза #амитриптилина** составляет 50 - 75 мг в сутки (разброс от 25 до 150 мг в сутки). Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна большая часть дозы #амитриптилина** должна быть принята за 1 - 2 часа до сна. Важно разъяснить пациенту, что, хотя #амитриптилин** является антидепрессантом, он также обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью в лечении ГБН [2, 8, 28].

- Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #кломипрамин** (75 - 150 мг/сут. внутрь) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора (таб. 7) [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #венлафаксин (150 мг/сут.) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора [30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #миртазапин (30 мг/сут.) при наличии противопоказаний или плохой переносимости #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора [31, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

1. при отсутствии эффекта через 3 месяца приема терапевтической дозы #амитриптилина** или при его плохой переносимости могут быть использованы кломипрамин**, #венлафаксин или #миртазапин [29 - 33]. Эффективность других антидепрессантов в профилактике ГБН недостаточно доказана;

2. антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы в лечении ХГБН.

- Рекомендуется для профилактики хронической ГБН при неэффективности или непереносимости антидепрессантов #габапентин (2400 мг/сут.) [34].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #тизанидин** (2 - 6 мг 3 раза в сутки) [35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: лечение #тизанидином можно начинать с 2 мг 3 раза в сутки, при необходимости постепенно повышая дозу до 4 мг 3 раза в сутки и 6 мг 3 раза в сутки.

- Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #толперизон (450 мг в сутки внутрь) [2, 4, 8, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: длительность терапии миорелаксантами составляет не более 2 месяцев (в среднем 3 - 4 недели). Поскольку клинический эффект этих лекарственных средств наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии - применение антидепрессанта вместе с миорелаксантом - может способствовать увеличению приверженности пациентов лечению.