3.2. Лечение пациентов с резистентностью к ЭСП

Резистентность к ЭСП констатируется при отсутствии повышения содержания гемоглобина после назначения ЭСП в стандартной дозировке в течение месяца. У взрослых пациентов в настоящее время под резистентностью к ЭСП подразумевают потребность в использовании более 20000 МЕ/неделю (300 МЕ/кг/нед п/к или 450 МЕ/кг/нед. внутривенно) эпоэтина альфа** или эпоэтина бета** или более 1,5 мкг/кг (около 100 мкг/нед.) дарбэпоэтина альфа** и более 2,5 мкг/кг (более 200 мкг) метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета**. Это более чем в 2,5 раза превышает среднюю эффективную дозу ЭСП, так как у подавляющего большинства (более 90%) пациентов без дефицита железа будут эффективны меньшие дозы ЭСП. В то же время частота развития резистентности к терапии ЭСП неизвестна.

- Пациентам с ХБП и анемией с резистентностью к ЭСП не рекомендуется увеличивать дозу ЭСП более, чем в два раза от стандартной, рассчитанной по весу дозировки [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Взрослым пациентам с ХБП и анемией, с резистентностью к ЭСП и наличием признаков воспаления (СРБ > 5 мг/л) и/или нарушения реутилизации железа (повышение ферритина свыше 500 нг/мл при низком показателе насыщения трансферрина < 20%) может быть рекомендована отмена ЭПО и конверсия на ингибитор пролилгидроксилазы ГИФ роксадустат (АТХ - B03XA: Другие антианемические препараты) в эквивалентных дозах [16, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам с ХБП и анемией с резистентностью к ЭСП рекомендуется обследование для выявления причин ее развития и устранение поддающихся лечению причин [1 - 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: у пациентов, которые остаются резистентными к ЭСП, несмотря на устранение поддающихся лечению причин, рекомендуется исключить наиболее частые причины резистентности: 1) дефицит железа (абсолютный либо функциональный) и 2) воспалительные заболевания. Для мониторирования степени активности последних необходим контроль СРБ, который должен проводиться регулярно, не реже чем каждые 3 месяца. При повышении СРБ более 5 мг/л у пациентов, находящихся на лечении ГД, должна быть проверена биосовместимость диализных мембран и качество воды для ГД.

Состояния, которые могут обусловить развитие резистентности к терапии ЭСП:

- хроническая кровопотеря;

- вторичный и третичный гиперпаратиреоз;

- алюминиевая интоксикация;

- гиповитаминозы (дефицит фолиевой кислоты и витамина B12;

- злокачественные новообразования (в том числе, онкогематологические);

- белково-энергетическая недостаточность;

- неадекватный диализ;

- побочные эффекты при применении некоторых медикаментов (L01: Противоопухолевые препараты; L04A: Иммунодепрессанты; C09A: Ингибиторы АПФ и др.).

- Пациентам с ХБП и анемией, которые остаются резистентными к ЭСП несмотря на устранение поддающихся лечению причин, рекомендуется индивидуализация лечения с возможными вариантами [1 - 7, 9]:

- Наблюдение, при допустимом снижении уровня гемоглобина

- Продолжение лечения с помощью ЭСП при наличии хотя бы умеренного положительного эффекта

- Гемотрансфузии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)