2.3. Лабораторные диагностические исследования

Диагностическим триггером для начала гематологического обследования является выявление анемии при ХБП.

Снижение продукции эндогенного ЭПО наблюдается во всех случаях анемии на фоне ХБП, поэтому определение уровня сывороточного ЭПО не является обязательным.

Снижение продукции эритропоэтина, дефицит железа и воспалительный процесс являются основными причинами анемии при ХБП. Однако, следует помнить, что неадекватный режим программного гемодиализа, инфекционные осложнения, хронические кровопотери, вторичный гиперпаратиреоз - частые факторы, усугубляющие анемию. Кроме того, у пациентов с ХБП может наблюдаться любая другая форма анемии, в том числе гемоглобинопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия и т.д.

- Всем пациентам с ХБП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня ретикулоцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня тромбоцитов в крови с целью диагностики и дифференциальной диагностики анемии [1 - 4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: анемия диагностируется с учетом возрастных норм. Необходимо проводить коррекцию нормальных величин для детей, живущих в местности, расположенной на больших высотах.

Контроль уровня гемоглобина следует проводить один раз в неделю при подборе дозы ЭСП и при переводе с одного ЭСП на другой (АТХ: B03XA - другие антианемические препараты), затем один раз в 2 недели, но не реже одного раза в месяц.

У пациентов ХБП, у которых гемодиализ не проводится, контроль уровня гемоглобина на фоне поддерживающего лечения ЭСП следует проводить не реже одного раза в 3 месяца.

У пациентов, которым проводится гемодиализ, уровень гемоглобина на фоне поддерживающего лечения ЭСП следует проводить не реже одного раза в месяц.

- Пациентам с ХБП и анемией рекомендуется исследование уровня железа сыворотки крови, исследование насыщения трансферрина железом, исследование уровня ферритина в крови с целью уточнения характера анемии и дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при ХБП показатели обмена железа (железо сыворотки, ОЖСС, процент насыщения трансферрина) могут быть в пределах нормы, снижены или повышены. При интерпретации уровня ферритина следует помнить, что данный показатель повышается при воспалительном процессе.

Поскольку ферритин является острофазным белком, диагностическое значение следует оцениваться отлично от пациентов, не страдающих хроническим заболеванием почек. Железодефицитная анемия диагностируется у пациентов с ХБП при содержании ферритина ниже 100 нг/мл.

При количестве ферритина выше 100 нг/мл проценте гипохромных эритроцитов более 6% или насыщении трансферрина ниже 20% диагностируют функциональный дефицит железа.

При назначении ЭСП следует определять насыщение трансферрина и содержания ферритина не реже одного раза в 3 месяца.

Более частый мониторинг насыщения трансферрина и концентрации ферритина может быть показан:

- в начальном периоде применения ЭСП

- при повышении дозы ЭСП

- если имеется кровопотеря

- при контроле ответа на курс внутривенного железа

- при любых ситуациях, когда можно предположить дефицит железа.

- Пациентам с гиперхромной (макроцитарной) анемией на фоне ХБП может быть рекомендовано определение уровня витамина B12 (цианокобаламина) в крови и исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови с целью исключения B12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии [1 - 4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ХБП рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтического (определение уровня креатинина, мочевины, общего белка, АЛТ, АСТ) для оценки функции почек и печени [1 - 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ХБП рекомендуется исследование C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для исключения воспалительной реакции [5, 19, 20, 25, 26]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с ХБП и анемией, при клинико-лабораторных признаках гемолитической анемии рекомендуется выполнение прямой пробы Кумбса для исключения аутоиммунного гемолиза [14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при интенсивном гемолизе и предшествующих трансфузиях эритроцитов необходимо также проведение непрямой пробы Кумбса.

- Пациентам с анемией при ХБП, при наличии резистентности к применению ЭСП рекомендуется выполнить определение концентрации интактного паратиреоидного гормона в сыворотке крови для определения степени выраженности вторичного гиперпаратиреоза, с целью его коррекции [6, 7, 27, 28]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с анемией при ХБП, при подозрении на парапротеинемический гемобластоз (множественная миелома, секретирующая лимфома) или амилоидоз рекомендуется выполнить иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи для исключения гематологического заболевания [10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с анемией при ХБП, при подозрении на гематологическое заболевание рекомендуется исследование костного мозга [13].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: вид исследования костного мозга (цитологическое исследование костного мозга (миелограмма); гистологическое исследование костного мозга - трепанобиопсия) определяется типом подозреваемого гематологического заболевания и может комбинироваться, дополняться иными исследованиями костного мозга.