3.1. Консервативное лечение

- При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. [2, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной [8, 9, 24] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2, 8, 9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия - амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [6, 9, 35 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Дозировки амоксициллина** (АТХ код: J01CA04) - 500 мг x 2 - 3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней (табл. 1)

В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).

Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

- эрадикация возбудителя (БГСА);

- профилактика осложнений ("ранних" гнойных и "поздних" аутоиммунных);

- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

- клиническое выздоровление.

Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой "ампицилиновой" или "амоксициллиновой" сыпи. Однако данные исследований показывают, что сыпь при мононуклеозе может возникать на фоне приема других антибактериальных препаратов для системного применения и даже если пациент не применял препараты данной группы. С целью минимизации вероятности появления сыпи при мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия [42, 43].

- Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или клиндамицина** (Код АТХ: J01FF01) (детям старше 3 лет) курсом на 10 дней [9, 38, 41, 44, 45].

Уровни убедительности рекомендаций B (уровни достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).

Дозировки амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг x 2 раза в день (для детей до 12 лет 40 мг/кг/сут по амоксициллину**)

Дозировки клиндамицина** (Код АТХ: J01FF01): взрослым и детям 12 лет и старше 300 мг 2 раза в сутки, детям от 3 до до 12 лет - 20 - 30 мг/кг/сутки в 3 приема (табл. 1).

- Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48 - 72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза) [9, 20, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением тяжелых аллергических реакций: анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая аллергическая крапивница) на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, применение цефалоспоринов второго поколения и цефалоспоринов третьего поколения [9, 11, 46]:

Цефуроксим** (Код АТХ: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и 20 мг/кг/сут, но не более 500 мг/сут, разделенные на 2 приема у детей. Длительность терапии - 10 дней [9, 11, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки внутрь у взрослых и 8 мг/кг/сут, но не более 400 мг/сут, разделенные на 1 или 2 приема у детей. Длительность терапии - 10 дней [9, 11, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) - в детской практике.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1) - во взрослой практике.

Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) - взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии - 10 дней [47]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Цефподоксим (Код АТХ: J01DD13) - взрослые и дети старше 12 лет внутрь по 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии - 10 дней. [46, 48]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с препаратами группы "Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины" составляет менее 2% и менее 1% для цефалоспоринов второго и третьего поколений соответственно [9, 46, 49 - 51, 52 - 57].

- Рекомендуется в случае наличия в анамнезе гиперчувствительности к цефалоспоринам и/или тяжелых аллергических реакций (анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница) к любому препарату групп "Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины" и "Другие бета-лактамные антибактериальные препараты" в анамнезе терапия макролидами или линкозамидами. [9, 20, 58 - 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта [62, 63].

Нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с M-фенотипом резистентности [64].

Чувствительность S. pyogenes к азитромицину** в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно [6]. В некоторых североамериканских согласительных документах указано на большую эффективности 3-дневного курса #азитромицина** в дозе 500 мг 1 раз в сутки у взрослых и 12 мг/кг/сутки в течение 5 дней у детей по сравнению с 3-дневным [65, 66]. Однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина** допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ. Поэтому решение врача в РФ об использования потенциально более эффективного курса off-label требует убедительных обоснований и заключения консилиума врачей, зарегистрированного в медицинском документе.

Десятидневный курс терапии кларитромицином** оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы A у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином**. [70]

С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита [67, 68]; при MLSB-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам [64].

- Рекомендуется при остром стрептококковом тонзиллофарингите соблюдать длительность курса системной антибактериальной терапии, необходимой для эрадикации БГСА [11, 20, 30, 31, 38, 39, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: длительность эрадикационного курса антибактериальной терапии препаратами групп "Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины" (аминопенициллинами), "Другие бета-лактамные антибактериальные препараты" (цефалоспоринами первого, второго и третьего поколения), линкозамидами и макролидами (за исключением азитромицина**) составляет 10 дней [2, 8, 9, 69] (табл. 1).

- Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина** (Код АТХ: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Доза бензатин бензилпенициллина** (Код АТХ: J01CE08): <= 27 кг - 600 тыс. ЕД однократно в/м, > 27 кг - 1200 тыс. ЕД однократно внутримышечно.

Таблица 1. Системная антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите (перорально)

--------------------------------

<1> с осторожностью при подозрении на инфекционный мононуклеоз

<2> целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибактериальных препаратов системного действия; б) наличии ревматическои лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БГСА-инфекции в замкнутых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.)

<3> доза клавулановой кислоты не должна превышать 10 мг/кг/сут во избежание повышения риска нежелательных явлений (диареи)

<4> к тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница

<5> для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта

<6> нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [64]

<7> чувствительность S. pyogenes к азитромицину** в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно [6].

<8> в некоторых публикациях отмечена большая эффективность 5-дневного курса азитромицина** по сравнению с 3-дневным [65, 66], однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина** допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ, что требует обоснования использования более эффективного курса off-label и врачебного консилиумного согласования. Десятидневный курс терапии кларитромицином оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы A у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином в дозе 500 мг 1 раз в сутки в первый день лечения, затем по 250 мг 1 раз в сутки в последующие 4 дня. [70]

<9> с приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSB-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам.

При невозможности/отказе принимать антибактериального препарата системного действия внутрь назначается парентеральное введение (в/в или в/м) до стабилизации состояния пациента и/или восстановления возможности приема препарата внутрь с целью эрадикации БГСА (табл. 2).

Таблица 2. Парентеральная АМТ ОТФ, вызванного БГСА <1>

--------------------------------

<1> При стабилизации состояния пациента следует переходить на прием антибактериального препарата системного действия внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций (перечень препаратов для приема внутрь и режимы дозирования - см. табл. 1) с целью минимизации причинения боли пациентам при сохранной эффективности.

- Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ [9, 11, 20, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код АТХ: M01AE01), и/или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код АТХ: N 02BE01) и/или ацетилсалициловая кислота** (Код АТХ: N02BA01) (у пациентов старше 15 лет) [1, 9, 73 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие: здоровым детям старше 3 мес. следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0 °C (измеренная ректально) или 38,5 °C (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли) [77, 78]. Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ. В педиатрической практике следует ограничиться применением парацетамола** и ибупрофена**.

Дозы ибупрофена** (Код АТХ: M01AE01) - 200 - 400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6 - 6 - 8 ч (максимально 30 мг/кг/сут))

Дозы парацетамола** (Код АТХ: N02BE01) - 500 - 1000 мг у взрослых и 10 - 15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут))

Дозы ацетилсалициловой кислоты** (Код АТХ: N02BA01) - у детей старше 15 лет и взрослых 0,5 - 1 г (не более 3 г в сутки)

Дозы кетопрофена** (Код АТХ: M01AE03) 100 мг 1 - 2 раза в сутки внутрь и/или ректально у взрослых и детей старше 15 лет

Дозы кетопрофена** (в виде лизиновой соли лекарственная форма гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) (Код АТХ: M01AE03): 80 мг 2 - 3 раза в сутки внутрь у взрослых и детей старше 14 лет, 40 мг 2 - 3 раза в сутки внутрь у детей от 6 до 14 лет

- Не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов системного действия при боли в горле [9, 79, 80],

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) - разово перорально может назначаться #дексаметазон** в дозе 0,3 или 0,6 мг/кг или #преднизолон** 1 мг/кг [79 - 83]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Однократная доза препарата группы кортикостероиды системного действия не вызывает серьезных неблагоприятных реакций. При этом в настоящее время недостаточно исследований высокого качества для однозначной рекомендации по применению данных препаратов при боли в горле, а также по длительности их приема. Быстрый эффект антибактериальных препаратов системного действия при БГСА-ОТФ и возможность развития побочных эффектов кортикостероидов системного действия - аргументы против использования кортикостероидов для системного применения в данной клинической ситуации.

- Рекомендуется применение препаратов растительного происхождения, оказывающих комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ в качестве дополнительного лечения при ОТФ, включая рецидивирующий тонзиллофарингит, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита [84 - 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, имеющие в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, траву хвоща, листья грецкого ореха и траву лекарственного одуванчика (Код АТХ: R02AA20 Прочие антисептики). Комплексное действие включает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное, противовирусное. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.

- Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов местных анестетиков (Код АТХ: R02AD) и нестероидных противовоспалительных средств (Код АТХ: R02AX Другие препараты для лечения заболеваний горла) в виде монопрепаратов или в фиксированных комбинациях, например:

- бензидамин (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код АТХ: A01AD02)

- бензокаин + хлоргексидин (Код АТХ: D04AB04) (для пациентов старше 4 лет)

- амилметакрезол + дихлорбензиловый + лидокаин спирт (Код АТХ: R02AA03 Дихлорбензиловый спирт и R02AA20 Прочие антисептики) (для пациентов старше 12 лет); лидокаин + лизоцим + цетилпиридиния хлорид (Код АТХ: R02AA Антисептики) (для пациентов старше 18 лет); бензоксония хлорид + лидокаин (Код АТХ: R02AA20) (для пациентов старше 4 лет);

- флурбипрофен (Код АТХ: R02AX01) (для пациентов старше 12 лет); флурбипрофен + цетилпиридиния хлорид (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) (для пациентов старше 18 лет); бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний + флурбипрофен (Код АТХ: R02AX Другие препараты для лечения заболеваний горла) (для пациентов старше 18 лет);

- кетопрофен** (противопоказан детям младше 12 лет) (Код АТХ: A01AD11) и др. [74 - 76, 87 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.

Топические лекарственные препараты (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, препараты для лечения заболеваний горла (топические) (Код АТХ: R02A Препараты для лечения заболеваний горла) назначаются с возраста - 3 - 4 лет. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде "втирания", "смазывания" миндалин, а также механически удалять налеты.

Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА [9].