5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Прогноз после хирургической коррекции АВК благоприятный при условии своевременной коррекции ВПС. Продолжительность жизни и физическая работоспособность могут быть ограничены при наличии ятрогенных или остаточных осложнений [121 - 122].

- Всем оперированным пациентам с АВК рекомендовано диспансерное наблюдение у врача детского кардиолога до 18 лет и врача-кардиолога/врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта после 18 лет для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, направления на дополнительные исследования, при необходимости, - на госпитализацию [11, 24, 48, 69, 79].

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендации C).

Комментарий: в течение первого месяца после выписки из стационара необходим еженедельный, а по показаниям и более частый осмотр врача. В первые 30 сут. после выписки возможно появление перикардиального выпота и тампонады сердца, что необходимо контролировать клинически и с помощью двухмерной ЭхоКГ.

- Рекомендуется проинструктировать пациентов и/или их родителей, что после выписки из стационара, врачу-кардиологу/врачу детскому кардиологу по месту жительства необходимо сообщать о наличии температуры в раннем послеоперационном периоде или необычных симптомах (боли в груди или животе, рвоте, нарастании утомляемости) [11, 104].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

- В течение первого месяца после выписки из стационара всем оперированным пациентам рекомендован еженедельный, а по показаниям и более частый осмотр врача детского кардиолога/врача-кардиолога с выполнением ЭхоКГ и регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) [11, 104 - 105].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

Комментарии: частота диспансерного наблюдения у врача детского кардиолога и врача-кардиолога через месяц, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В комплекс диспансерного наблюдения включаются регистрация ЭКГ и ЭхоКГ, а также при необходимости, пульсоксиметрия. Дальнейшее наблюдение пациентов осуществляется с интервалом 3 - 36 месяцев и проводится до достижения 18 лет, затем пациент переходит во взрослую поликлинику, где продолжает наблюдаться ежегодно врачом-кардиологом, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом [11, 104 - 105, 121 - 122].

- Всем пациентам с АВК и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма (24 часа) и при необходимости подбора, и коррекции терапии с частотой 1 раз в год [119 - 120, 124 - 126].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

Комментарии: проведение холтеровкого мониторирования сердечного ритма необходимо для исключения нарушений ритма сердца, которые являются частым явлением при АВК, самым тяжелым из них является полная поперечная атриовентрикулярная блокада. Примерно у 30 - 50% пациентов имеются клинические симптомы аритмий.

Для пациентов с непродолжительными желудочковыми тахикардиями без нарушения гемодинамики в большинстве случаев специфическое лечение не проводится, либо назначаются препараты, подавляющие активность эктопического очага (бета-адреноблокаторы).

У больных с синкопальными или пресинкопальными состояниями проводится более "агрессивное" лечение. Оно включает антиаритмическую терапию и имплантацию кардиоверторов-дефибрилляторов***, что является единственным методом профилактики внезапной кардиогенной смерти у данной категории пациентов.

У пациентов с предсердной ри-ентри тахикардией после радикальной коррекции консервативное лечение малоэффективно, необходимо всем пациентам проводить внутрисердечное электрофизиологическое исследование и радиочастотную аблацию.

При высоких степенях атриовентрикулярной блокады необходима имплантация электрокардиостимулятора***.

- Всем пациентам после хирургической коррекции АВК, рекомендуется в течение первого года после операции проходить обследование не менее 2 раз в год (точные сроки и кратность обследований устанавливаются врачом-кардиологом при выписке из стационара и при каждом последующем амбулаторном обследовании и зависят от выраженности резидуальных расстройств). Через год после радикальной коррекции ВПС и при отсутствии резидуальной недостаточности МК или необходимости повторного хирургического вмешательства, возможно наблюдение по месту жительства не реже 1 раза в год [11, 24, 48, 69, 79, 121 - 122].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

Комментарии: пациенты даже после успешной операции должны быть под постоянным наблюдением кардиолога на протяжении всей жизни. Наличие систолического шума над сердцем может быть связано со сбросом крови на уровне МЖП, клапанной недостаточностью или субаортальной обструкцией. В структуру рутинных обследований должны быть включены, эхокардиография с измерением наличия и степени выраженности недостаточности на митральном и аортальном клапанах. Также при каждом эхокардиографическом обследовании необходимо проводить измерение градиента на выводном отделе левого желудочка, что связано с риском отсроченного развития у данной группы пациентов стеноза на выходе из левого желудочка. Также не реже одного раза в год всем оперированным пациентам с АВК необходимо выполнять электрокардиограмму для оценки АВ-проведения и выявления аритмий. При выявлении аритмий, показано суточное мониторирование ЭКГ.

При определении кратности наблюдения следует руководствоваться состоянием гемодинамики, наличием ятрогенных остаточных осложнений, симптомов сердечной недостаточности, наличием нарушений ритма сердца, гипоксемии и др.

В зависимости от принадлежности пациента с корригированным или некорригированным пороком к тому или иному функциональному классу, показана различная кратность наблюдения и объем необходимых при этом исследований:

- Всем пациентам с АВК после хирургической коррекции рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина, мочевины, общего билирубина в крови, свободного и связанного билирубина, определение активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, функции щитовидной железы, исключения воспаления не реже 1 раза в год на контрольном визите при динамическом наблюдении [115, 117, 121 - 122].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

- Всем пациентам, после выполненного хирургического лечения АВК, при наличии резидуальных расстройств (легочной гипертензии, недостаточности АВ-клапанов, аритмии, субаортальной обструкции и др.) рекомендованы более частые интервалы наблюдения и обследования [11, 24, 48, 69, 79, 111].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

Комментарии: в случае выявления резидуальных расстройств, срок очередного амбулаторного обследования либо госпитализации в стационар устанавливается врачом-кардиологом/врачом детским кардиологом.

- Всем пациентам после коррекции АВК рекомендуется выполнять МРТ органов грудной клетки 1 раз в 2 - 5 лет с целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики и выявления остаточных осложнений [8, 11, 44 - 45, 89 - 91, 122].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

- Пациентам после хирургической коррекции АВК, в случае сохранения или прогрессирования легочной гипертензии, рекомендуется проведение обследований согласно клиническим рекомендациям по лечению и обследованию пациентов с легочной гипертензией [11, 110].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

- Антибактериальная профилактика перед санацией полости рта показана больным с АВК: имеющим протез или искусственное опорное кольцо клапана сердца; ранее перенесшим инфекционный эндокардит; неоперированным или после паллиативного вмешательства (суживание легочной артерии); радикально оперированным и имеющим резидуальные септальные дефекты; радикально оперированным в течение первых 6 месяцев после вмешательства [24].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).

- Детям, перенесшим операцию по коррекции АВК, рекомендуется выполнять вакцинацию не ранее, чем через три месяца после оперативного вмешательства [8, 122].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C).